1. 主催者・活動
主催者：［団体名］（住所：［住所］、電話：［電話番号］、メール：［メールアドレス］。以下「主催者」という。） 活動名・内容：［活動の名称と内容。例：夏休みデイキャンプ、1泊2日の自然体験合宿、小学生サッカーの年間活動］（以下「本活動」という。） 日時：［日付・時間］ 場所：［場所。施設外での活動を含む］ 移動手段：［なし／貸切バス／スタッフまたはボランティアが運転する車／公共交通機関］ 責任者：［氏名、電話番号］ 参加費：［金額円、または無料］
2. 参加者・保護者
参加者の氏名：［氏名］（フリガナ：［フリガナ］） 生年月日：［生年月日］ 学年・年齢：［学年・年齢］ 保護者の氏名：［氏名］ 続柄：［父／母／後見人／その他］ 住所：［住所］ 電話：［電話番号］ メール：［メールアドレス］ 署名者は、参加者の親権者または未成年後見人であり、本同意をする権限を有することを確認する。主催者が知っておくべき監護に関する定めや面会・引渡しの制限：［内容、またはなし］
3. 参加への同意
私は、参加者が第1項の本活動に参加することに同意します。本活動には次の活動が含まれます：［例：水泳、ハイキング、球技、工作での刃物の使用、施設外への見学］。参加者は［水泳・水遊び／その他の特定の活動］に［参加できる／参加できない］。私は、本活動にけがの危険が伴うこと、主催者から主な活動内容と危険について説明を受けたこと、いつでも質問できることを理解しています。参加者が主催者のルールとスタッフの指示に従うこと、他の参加者を危険にさらす行動があった場合には、私に連絡のうえ、私の負担で帰宅させることがあることに同意します。
4. 緊急連絡先
主催者が私に連絡できない場合は、次の順に連絡してください。(1) ［氏名、続柄、電話番号］ (2) ［氏名、続柄、電話番号］。本活動の前または期間中に電話番号が変わった場合は、すぐに主催者に知らせます。
5. 健康に関する情報
アレルギー（食物、薬、虫刺され等）とその症状：［内容、またはなし］ 服用中の薬、量、時間：［内容、またはなし］ 参加者が自分で携帯・使用する薬：［吸入薬／アドレナリン自己注射薬／その他］を［携帯・使用できる／できない］ スタッフが知っておくべき持病、障害、配慮事項（食事の制限を含む。）：［内容、またはなし］ 健康保険の種類（任意）：［種類］ かかりつけ医（任意）：［医療機関名、電話番号］ 内容に変更があれば、本活動の前に更新します。薬の受渡しや服薬の補助は、主催者の定める方法と、主催者が求める別の依頼書がある場合はそれに従ってのみ行われます。
6. 緊急時の医療に関する同意
本活動中に参加者がけがをし、または体調を崩し、私にすぐ連絡がつかない場合、主催者のスタッフが救急車を呼び、病院または診療所に連れて行き、医師が必要と判断する応急の処置や診療を受けさせることに同意します。スタッフができるだけ早く私に、つながらない場合は緊急連絡先に連絡すること、治療の内容は医師が判断し、医療機関が独自に同意を求める場合があることを理解しています。治療費のうち保険で支払われない部分は私が負担します。この同意は本活動の期間中に限り有効で、予定された治療や緊急でない治療には及びません。
7. 写真・動画の利用（任意）
いずれかを選んでください。［ ］主催者が本活動中に参加者の写真・動画を撮影し、［会報、ホームページ、SNS、印刷物］に無償で利用することに同意します。主催者は、［別に同意した場合を除き］、写真とともに参加者のフルネームや連絡先を公開しません。［ ］同意しません。 同意しない場合でも、参加には影響しません。私は、将来の利用について、書面または電子メールでいつでも同意を撤回できます。
8. お迎え・引渡し
参加者を引き渡せるのは、私または次の者に限ります。お迎えの際は顔写真付きの本人確認書類を提示します：［氏名、続柄、電話番号］、［氏名、続柄、電話番号］。参加者が一人で帰宅することを［認める／認めない］。一覧の変更は、お迎えの前に書面（電子メールで足ります。）で行います。一覧にない人には、［私に電話で確認できた緊急の場合を除き、］参加者を引き渡さないでください。
9. 個人情報の取扱い
主催者は、本書の情報（健康に関する情報を含む。）を、本活動の安全な運営、緊急時の対応、保険の手続および法令に基づく対応のためにのみ利用し、本活動の終了後［期間］以内に安全な方法で廃棄する。主催者は、医療機関への受診、保険会社への届出その他上記の目的に必要な場合、または法令に基づく場合を除き、本書の情報を第三者に提供しない。私は、主催者が上記の目的で参加者の健康に関する情報を取得し、利用することに同意します。
10. その他
本書の記載内容は、私の知るかぎり真実かつ正確です。本同意は第1項の日程［または：（年度・シーズン）の（日付）まで］有効で、私は書面でいつでも撤回できます。本書は損害賠償責任の免除を定めるものではなく、免責に関する定めがある場合は別の書面によります。本書は電磁的記録により作成し、電子署名を行うことができ、電子署名された写しは原本と同一の効力を有します。
署名
保護者（親権者または未成年後見人）：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ もう一方の親権者（主催者または監護に関する定めにより必要な場合）：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 主催者受付：［担当者の氏名・役職］ 署名：____________________ 日付：［日付］