1. المنظم والنشاط
المنظم: [اسم الجهة]، وعنوانها [العنوان]، وهاتفها [الهاتف]، وبريدها الإلكتروني [البريد] («المنظم»). النشاط: [اسم النشاط ووصفه، مثل: مخيم صيفي نهاري، رحلة علمية مع مبيت، موسم كرة القدم لفئة تحت 12 سنة] («النشاط»). التواريخ والأوقات: [التواريخ والأوقات]. الموقع أو المواقع: [المواقع، بما فيها أي مواقع خارجية]. النقل: [لا يوجد / حافلة / سيارات يقودها المشرفون أو المتطوعون / غير ذلك]. المشرف أو المشرفون المسؤولون: [الأسماء والهاتف]. التكلفة: [المبلغ، أو مجانًا].
2. الطفل وولي الأمر
الاسم الكامل للطفل: [اسم الطفل]. تاريخ الميلاد: [تاريخ الميلاد]. الصف أو الفئة العمرية: [الصف / العمر]. ولي الأمر أو الحاضن: [الاسم]، صلته بالطفل: [الأب / الأم / الولي / الحاضن / غير ذلك]. رقم الهوية أو الإقامة: [الرقم]. العنوان: [العنوان]. الهاتف: [الهاتف]. البريد الإلكتروني: [البريد]. ويؤكد الموقّع أنه والد الطفل أو وليه أو حاضنه، وأن له صفة إعطاء هذه الموافقة. أي حكم حضانة أو قيد يجب أن يعلم به المنظم: [التفاصيل، أو لا يوجد].
3. الموافقة على المشاركة
أوافق على مشاركة طفلي في النشاط الموضح في البند 1، بما في ذلك الأنشطة التالية: [القائمة، مثل: السباحة، والمشي في الطبيعة، والرياضات الجماعية، واستعمال الأدوات، والزيارات الميدانية]. ويجوز / لا يجوز لطفلي المشاركة في [السباحة / الأنشطة المائية / نشاط محدد آخر]. وأعلم أن النشاط ينطوي على قدر من خطر الإصابة، وأن المنظم شرح لي الأنشطة الرئيسية ومخاطرها، وأن لي أن أسأل في أي وقت. وأوافق على أن يلتزم طفلي بقواعد المنظم وبالتعليمات المعقولة للمشرفين، وعلى أن الطفل الذي يعرّض سلوكه الآخرين للخطر قد يُعاد إلى المنزل على نفقتي بعد التواصل معي.
4. جهات الاتصال في الطوارئ
إذا لم يتمكن المنظم من الوصول إليّ، فليتواصل بالترتيب مع: (1) [الاسم، الصلة، الهاتف]؛ (2) [الاسم، الصلة، الهاتف]. وأتعهد بإبلاغ المنظم فورًا بأي تغيير في أرقام الهواتف قبل النشاط أو أثناءه.
5. البيانات الصحية
الحساسية (طعام، دواء، لدغات، غيرها) وردّ الفعل: [التفاصيل، أو لا يوجد]. الأدوية التي يتناولها طفلي وجرعاتها ومواعيدها: [التفاصيل، أو لا يوجد]. يجوز / لا يجوز لطفلي حمل [بخاخ الربو / حقنة الأدرينالين / غير ذلك] واستعماله بنفسه. الحالات الصحية أو الإعاقات أو الاحتياجات التي يجب أن يعرفها المشرفون، بما فيها الاحتياجات الغذائية: [التفاصيل، أو لا يوجد]. شركة التأمين الصحي ورقم الوثيقة (اختياري): [الشركة، الرقم]. طبيب الطفل (اختياري): [الاسم، الهاتف]. وأتعهد بتحديث هذه البيانات قبل النشاط إذا تغير شيء منها. ولا تُعطى الأدوية إلا وفق سياسة المنظم في إعطاء الأدوية وأي إذن مستقل تشترطه.
6. الإذن بالعلاج الطبي الطارئ
إذا أصيب طفلي أو مرض أثناء النشاط وتعذّر الوصول إليّ بسرعة، فإنني آذن لمشرفي المنظم بالاتصال بخدمات الطوارئ، وترتيب نقله إلى مستشفى أو مركز صحي، وطلب ما يراه الطبيب المرخّص ضروريًا من رعاية طبية طارئة. وأعلم أن المشرفين سيحاولون التواصل معي ثم مع جهات الاتصال في الطوارئ في أسرع وقت، وأن المنشأة الصحية قد تكون لها متطلبات موافقة خاصة بها. وأتحمل تكلفة أي علاج بقدر ما لا يغطيه التأمين. ويسري هذا الإذن أثناء النشاط فقط، ولا يشمل أي علاج مخطط له أو غير طارئ.
7. الإذن بالتصوير والنشر (اختياري)
يُرجى اختيار أحد الخيارين: [ ] آذن للمنظم بالتقاط صور ومقاطع فيديو لطفلي أثناء النشاط واستخدامها في [النشرات، والموقع الإلكتروني، وحسابات التواصل الاجتماعي، والمطبوعات] دون مقابل، على ألا يُنشر اسم طفلي الكامل أو بيانات التواصل معه مع الصورة [إلا بموافقة مستقلة مني]. [ ] لا آذن بذلك. واختيار «لا آذن» لا يؤثر على مشاركة طفلي. ويجوز لي سحب هذا الإذن كتابةً في أي وقت بالنسبة للاستخدامات اللاحقة.
8. الاستلام والانصراف
لا يُسلَّم طفلي إلا لي أو للأشخاص التالين، الذين يقدّمون هوية تحمل صورة عند الاستلام: [الاسم، الصلة، الهاتف]؛ [الاسم، الصلة، الهاتف]. يجوز / لا يجوز لطفلي الانصراف بمفرده أو المشي إلى المنزل في نهاية اليوم. وأي تغيير في هذه القائمة يكون كتابةً (ويكفي البريد الإلكتروني أو الرسالة) قبل موعد الاستلام. ولن يُسلَّم الطفل لأي شخص غير مدرج في القائمة [إلا في حالة طارئة يؤكدها لي المنظم هاتفيًا].
9. أحكام عامة
أقرّ بأن المعلومات الواردة في هذا النموذج صحيحة وكاملة حسب علمي. وتسري هذه الموافقة لتواريخ النشاط الواردة في البند 1 [أو: للموسم / العام الدراسي المنتهي في [التاريخ]]، ويجوز لي سحبها كتابةً في أي وقت. وهذا النموذج ليس إقرارًا بإخلاء المسؤولية ولا تنازلًا عن أي حق. ويحافظ المنظم على سرية هذا النموذج، ولا يستخدم بياناته إلا لإدارة النشاط بأمان ووفق ما يوجبه القانون، بما في ذلك قانون حماية البيانات الشخصية المعمول به. وهذا النموذج لا يغني عن تصريح السفر أو خطاب عدم الممانعة الذي تشترطه الجهات الرسمية لسفر القاصر خارج البلد. وأوافق على جواز توقيع هذا النموذج إلكترونيًا، وعلى أن للنسخة الموقّعة إلكترونيًا الأثر نفسه الذي للأصل.
10. التوقيعات
ولي الأمر أو الحاضن: [الاسم] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ] الوالد الآخر أو الولي الثاني (إذا اشترطه المنظم أو حكم حضانة): [الاسم] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ] استلمه عن المنظم: [اسم الموظف وصفته] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ]