1. Organizzatore e attività
Organizzatore: [DENOMINAZIONE], con sede in [INDIRIZZO], C.F./P. IVA [NUMERO], telefono [TELEFONO], e-mail [E-MAIL] (l'«Organizzatore»). Attività: [NOME E DESCRIZIONE, es.: centro estivo diurno, uscita didattica con pernottamento, campionato under 12] (l'«Attività»). Date e orari: [DATE, ORARI]. Luoghi: [LUOGHI, COMPRESE LE USCITE ESTERNE]. Trasporto: [NESSUNO / PULLMAN / PULMINO / AUTO PRIVATE GUIDATE DA STAFF O VOLONTARI / TRENO]. Responsabile dell'Attività: [NOME, TELEFONO]. Quota: [IMPORTO, oppure GRATUITA].
2. Minore e genitore o tutore
Nome e cognome del minore: [NOME DEL MINORE]. Data di nascita: [DATA]. Classe o fascia d'età: [CLASSE / ETÀ]. Genitore o tutore: [NOME E COGNOME], in qualità di [MADRE / PADRE / TUTORE / ALTRO], residente in [INDIRIZZO], telefono [TELEFONO], e-mail [E-MAIL]. Il firmatario dichiara di esercitare la responsabilità genitoriale sul minore e di agire, per le scelte di ordinaria amministrazione, anche con il consenso dell'altro genitore (art. 316 c.c.). Eventuali provvedimenti del giudice sull'affidamento o limitazioni che l'Organizzatore deve conoscere: [DETTAGLI, oppure NESSUNO].
3. Autorizzazione alla partecipazione
Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare all'Attività descritta all'art. 1, comprese le seguenti attività: [ELENCO, es.: piscina, escursioni, sport di squadra, uso di attrezzi, uscite sul territorio]. Mio/a figlio/a [PUÒ / NON PUÒ] partecipare a [ATTIVITÀ IN ACQUA / ALTRA ATTIVITÀ SPECIFICA]. Sono consapevole che l'Attività comporta un rischio di infortunio, che l'Organizzatore mi ha illustrato le principali attività e i rischi e che posso fare domande in qualsiasi momento. Mio/a figlio/a seguirà le regole dell'Organizzatore e le indicazioni ragionevoli del personale; se il suo comportamento mette a rischio gli altri, dopo avermi contattato l'Organizzatore può chiedermi di venirlo/a a prendere.
4. Recapiti di emergenza
Se l'Organizzatore non riesce a contattarmi, chiamare nell'ordine: (1) [NOME, RAPPORTO, TELEFONO]; (2) [NOME, RAPPORTO, TELEFONO]. Comunicherò subito all'Organizzatore ogni cambio di numero prima o durante l'Attività.
5. Informazioni sanitarie
Allergie (alimentari, a farmaci, a punture di insetti, altre) e reazione: [DETTAGLI, oppure NESSUNA]. Farmaci assunti, dosi e orari: [DETTAGLI, oppure NESSUNO]. Mio/a figlio/a [PUÒ / NON PUÒ] portare con sé e usare in autonomia [INALATORE / AUTOINIETTORE DI ADRENALINA / ALTRO]. Patologie, disabilità o esigenze, anche alimentari, che il personale deve conoscere: [DETTAGLI, oppure NESSUNA]. Pediatra o medico curante (facoltativo): [NOME, TELEFONO]. Aggiornerò queste informazioni prima dell'Attività se qualcosa cambia. I farmaci sono somministrati dal personale solo su mia richiesta scritta, accompagnata dalle indicazioni del medico curante, secondo la procedura dell'Organizzatore.
6. Emergenze sanitarie
Se durante l'Attività mio/a figlio/a si fa male o si sente male e non sono raggiungibile in tempi brevi, autorizzo il personale dell'Organizzatore a chiamare i soccorsi (112 / 118), ad accompagnarlo/a o a farlo/a accompagnare al pronto soccorso o presso un medico e a comunicare ai sanitari le informazioni dell'art. 5. Sono consapevole che le decisioni sulle cure spettano ai medici, che in situazioni di urgenza assicurano le cure necessarie, e che il personale cercherà di contattare me e poi i recapiti di emergenza il prima possibile. La presente autorizzazione vale solo durante l'Attività e non riguarda trattamenti programmati o non urgenti.
7. Foto e video (facoltativo)
Scegliere una sola opzione: [ ] Acconsento a che l'Organizzatore riprenda e utilizzi foto e video di mio/a figlio/a durante l'Attività in [NOTIZIARIO, SITO INTERNET, SOCIAL NETWORK, MATERIALI STAMPATI], a titolo gratuito. L'Organizzatore non pubblica con le immagini il nome e cognome del minore né i suoi recapiti [SALVO MIO ULTERIORE CONSENSO]. [ ] Non acconsento. La scelta di non acconsentire non incide sulla partecipazione all'Attività. Posso revocare il consenso per iscritto in qualsiasi momento per gli usi futuri.
8. Uscita e ritiro
Mio/a figlio/a può essere affidato/a solo a me o alle seguenti persone, che esibiranno un documento d'identità al ritiro: [NOME, RAPPORTO, TELEFONO]; [NOME, RAPPORTO, TELEFONO]. Mio/a figlio/a [PUÒ / NON PUÒ] uscire da solo/a al termine della giornata [SE MINORE DI 14 ANNI, SOLO CON AUTORIZZAZIONE SCRITTA DEI GENITORI E SE L'ORGANIZZATORE LO CONSENTE]. Ogni modifica a questo elenco va comunicata per iscritto (basta un'e-mail) prima del ritiro. Le persone non elencate non possono ritirare il minore [salvo emergenza confermata con me per telefono].
9. Informativa privacy e disposizioni generali
Dichiaro che le informazioni fornite sono vere e complete per quanto a mia conoscenza. L'autorizzazione vale per le date dell'art. 1 [oppure: per la STAGIONE / L'ANNO SCOLASTICO che termina il DATA] e posso revocarla per iscritto in qualsiasi momento. Questo modulo non è una liberatoria di responsabilità. L'Organizzatore, titolare del trattamento, tratta i dati del minore, compresi quelli relativi alla salute, solo per svolgere l'Attività in sicurezza e per gli obblighi di legge, li comunica solo ai sanitari e alle persone che ne hanno necessità e li conserva per [PERIODO]; i diritti previsti dagli artt. 15-22 GDPR si esercitano scrivendo a [CONTATTO] ed è possibile proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
10. Firme
Le parti convengono di sottoscrivere il presente documento con firma elettronica semplice e riconoscono il documento così firmato come espressione della loro volontà. Il documento firmato, il relativo certificato di firma e l'audit trail sono conservati da ciascuna parte. GENITORE O TUTORE: [NOME E COGNOME] Firma: ____________________ Data: [DATA] SECONDO GENITORE (richiesto per attività con pernottamento, per le immagini, se lo prevede l'Organizzatore o un provvedimento del giudice): [NOME E COGNOME] Firma: ____________________ Data: [DATA] PER L'ORGANIZZATORE, RICEVUTO DA: [NOME, RUOLO] Firma: ____________________ Data: [DATA]