第1条（当事者およびイベント）
本イベント参加同意書（以下「本同意書」という。）は、［参加者氏名］（住所：［参加者の住所］。以下「参加者」という。）が、［主催者名］（所在地：［主催者の所在地］。以下「主催者」という。）ならびにそのスポンサー、会場の所有者、スタッフおよびボランティア（以下総称して「免責対象者」という。）のために、［開催日］に［会場 ／ 場所］で開催される［イベント名］（以下「本イベント」という。）に関して、［日付］に署名するものである。
第2条（本イベントの危険）
参加者は、本イベントに［危険を列挙。例：身体的な負荷、人混み、不整地、暑さや寒さ、交通、他の参加者との接触］などの危険が伴いうること、およびそれによりけが、疾病、死亡または財産の喪失もしくは損傷が生じうることを理解する。
第3条（危険の引受け）
参加者は、法令上許される最大限の範囲で、本イベントへの来場および参加に伴うすべての危険を自らの意思により引き受ける。
第4条（請求の免除および放棄）
参加者は、法令上許される最大限の範囲で、本イベントへの来場または参加に起因または関連するすべての請求について、免責対象者を免除する。ただし、重大な過失もしくは故意による行為から生じる請求、または法律上免除することができない責任を除く。
第5条（ルールおよび行動）
参加者は、［主なルール。例：コースの範囲、年齢制限、飲酒に関する方針］を含め、本イベントのすべてのルール、安全上の指示およびスタッフの指示に従うことに同意する。主催者は、危険または迷惑な行為をした参加者を、返金なしで本イベントから退場させることができる。
第6条（参加に適した体調）
参加者は、本イベントに参加できる体力があり十分に準備していること、および参加を危険にするような病状がないことを確認する。不安がある場合は、本イベントの前に医師の助言を受ける責任は参加者にある。
第7条（医療援助）
参加者は、必要な場合に主催者および現地の医療スタッフが応急処置および救急医療処置を行い、または手配することに同意し、その費用は参加者が負担する。緊急連絡先：［緊急連絡先の氏名・電話番号］。
第8条（写真撮影および録画）
参加者は、本イベントにおいて撮影、録画または録音されること、および主催者がそれらの画像や記録を対価なく［利用目的。例：イベントの告知、SNS、報告書］に利用することに［同意する ／ 同意しない］。
第9条（中止および返金）
主催者は、安全上の理由、天候または主催者の管理外の理由により、本イベントを変更、延期または中止することができる。返金の有無および条件は［返金規定。例：［URL］に掲載のチケット規約］に従う。
第10条（未成年者）
参加者が［成年年齢］歳未満の場合は、親権者または法定代理人が下欄に署名し、法令上許される範囲で、未成年者に代わって本同意書の条件に同意する。
第11条（準拠法）
本同意書は［準拠法の法域］の法律に準拠する。いずれかの条項が無効とされた場合でも、その他の条項は引き続き効力を有する。
署名
署名することにより、参加者は本同意書を読んで理解し、一定の法的権利を放棄することを確認する。本同意書は電子署名により締結することができ、電子署名は手書きの署名と同一の効力を有する。 参加者：［参加者氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 親権者または法定代理人（参加者が未成年の場合）：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］