1. Organizador y actividad
Organizador: [NOMBRE DE LA ENTIDAD], con NIF [NIF], domicilio en [DOMICILIO], teléfono [TELÉFONO] y correo [CORREO] (el «Organizador»). Actividad: [NOMBRE Y DESCRIPCIÓN, p. ej., campamento urbano de verano, excursión de ciencias con noche fuera, temporada de fútbol alevín] (la «Actividad»). Fechas y horario: [FECHAS, HORAS]. Lugar o lugares: [LUGARES, INCLUIDAS LAS SALIDAS]. Transporte: [NINGUNO / AUTOCAR / FURGONETA / VEHÍCULOS PARTICULARES CONDUCIDOS POR MONITORES O VOLUNTARIOS / AVIÓN]. Responsables a cargo: [NOMBRE(S), TELÉFONO]. Precio: [IMPORTE / GRATUITA].
2. Menor y progenitor o tutor
Nombre y apellidos del menor: [NOMBRE]. Fecha de nacimiento: [FECHA]. Curso o grupo de edad: [CURSO / EDAD]. Progenitor o tutor legal: [NOMBRE Y APELLIDOS], con DNI/NIE [NÚMERO], relación con el menor: [MADRE / PADRE / TUTOR LEGAL / OTRA]. Domicilio: [DOMICILIO]. Teléfono: [TELÉFONO]. Correo: [CORREO]. El firmante declara que es progenitor o tutor legal del menor, que ejerce la patria potestad o la tutela y que puede dar esta autorización [con el consentimiento del otro progenitor, cuando sea necesario]. Resolución judicial o limitación sobre la custodia que el Organizador deba conocer: [DETALLE / NINGUNA].
3. Autorización para participar
Autorizo a mi hijo o hija a participar en la Actividad descrita en la cláusula 1, incluidas las siguientes actividades: [LISTA, p. ej., natación, senderismo, deportes de equipo, uso de herramientas, salidas]. Mi hijo o hija [PUEDE / NO PUEDE] participar en [NATACIÓN / ACTIVIDADES ACUÁTICAS / OTRA ACTIVIDAD CONCRETA]. Sé que la Actividad conlleva cierto riesgo de lesiones, que el Organizador me ha explicado las actividades principales y sus riesgos y que puedo hacer preguntas en cualquier momento. Mi hijo o hija seguirá las normas del Organizador y las indicaciones razonables de los monitores; si su conducta pone en riesgo a otros, podrá volver a casa a mi costa tras contactar conmigo.
4. Contactos de emergencia
Si el Organizador no consigue localizarme, llamará por este orden a: (1) [NOMBRE, RELACIÓN, TELÉFONO]; (2) [NOMBRE, RELACIÓN, TELÉFONO]. Comunicaré al Organizador cualquier cambio de teléfono antes o durante la Actividad.
5. Información médica
Alergias (alimentos, medicamentos, picaduras, otras) y reacción: [DETALLE / NINGUNA]. Medicación habitual, dosis y horario: [DETALLE / NINGUNA]. Mi hijo o hija [PUEDE / NO PUEDE] llevar y usar su propio [INHALADOR / AUTOINYECTOR DE ADRENALINA / OTRO]. Enfermedades, discapacidades o necesidades que deba conocer el equipo, incluida la alimentación: [DETALLE / NINGUNA]. Tarjeta sanitaria o seguro médico (opcional): [NÚMERO / ENTIDAD]. Pediatra o médico de referencia (opcional): [NOMBRE, TELÉFONO]. Actualizaré esta información antes de la Actividad si algo cambia. La medicación solo se administrará conforme al protocolo del Organizador y, en su caso, a la autorización e indicaciones médicas por escrito que este pida.
6. Autorización para atención sanitaria urgente
Si mi hijo o hija se lesiona o enferma durante la Actividad y no es posible localizarme a tiempo, autorizo al personal del Organizador a llamar al 112, a trasladarle a un centro sanitario y a solicitar la atención urgente que los profesionales sanitarios consideren necesaria. Sé que el personal intentará contactar conmigo y con mis contactos de emergencia lo antes posible, y que el centro sanitario aplicará sus propias normas de consentimiento conforme a la Ley 41/2002. Esta autorización solo es válida durante la Actividad y no cubre tratamientos programados ni no urgentes.
7. Imagen y redes sociales (opcional)
Marque una opción: [ ] Autorizo al Organizador a tomar fotografías y vídeos de mi hijo o hija durante la Actividad y a usarlos, sin contraprestación, en [BOLETINES, WEB, REDES SOCIALES DEL ORGANIZADOR, MATERIAL IMPRESO]. El Organizador no publicará junto a la imagen el nombre completo ni datos de contacto del menor [SALVO AUTORIZACIÓN APARTE]. [ ] No lo autorizo. Elegir «No lo autorizo» no afecta a la participación. Puedo retirar esta autorización por escrito en cualquier momento para usos futuros. Si el menor tiene 14 años o más, o madurez suficiente, firma también esta cláusula: [FIRMA DEL MENOR].
8. Recogida y salida
Mi hijo o hija solo podrá salir con las siguientes personas, que mostrarán su DNI o documento de identidad al recogerle: [NOMBRE, RELACIÓN, TELÉFONO]; [NOMBRE, RELACIÓN, TELÉFONO]. Mi hijo o hija [PUEDE / NO PUEDE] irse solo al terminar la jornada. Cualquier cambio en esta lista se comunicará por escrito (basta un correo electrónico) antes de la recogida. No se entregará al menor a personas que no figuren en la lista [salvo en una emergencia confirmada conmigo por teléfono].
9. Protección de datos y disposiciones generales
Declaro que la información de este formulario es cierta y completa. Esta autorización vale para las fechas de la cláusula 1 [o: para la TEMPORADA / EL CURSO que termina el FECHA] y puedo retirarla por escrito en cualquier momento. Este documento no es una renuncia de responsabilidad. El Organizador tratará los datos, incluidos los de salud, solo para desarrollar la Actividad con seguridad y cumplir sus obligaciones legales, conforme al RGPD y la LOPDGDD; doy mi consentimiento expreso para el tratamiento de los datos de salud de la cláusula 5. Puedo ejercer mis derechos en [DIRECCIÓN] y reclamar ante la AEPD. Las partes aceptan firmar este documento mediante firma electrónica, que tendrá la misma validez que su firma manuscrita en la medida en que lo permita la ley aplicable (Reglamento (UE) 910/2014 eIDAS y Ley 6/2020), y reconocen que puede firmarse en varios ejemplares.
10. Firmas
PROGENITOR O TUTOR LEGAL: [NOMBRE] Firma: ____________________ Fecha: [FECHA] SEGUNDO PROGENITOR O TUTOR (si lo exige el Organizador, la actividad o una resolución judicial): [NOMBRE] Firma: ____________________ Fecha: [FECHA] RECIBIDO POR EL ORGANIZADOR: [NOMBRE, CARGO] Firma: ____________________ Fecha: [FECHA]