1. Organisateur et activité
Organisateur : [NOM DE L'ORGANISME], [ADRESSE], téléphone [TÉLÉPHONE], e-mail [E-MAIL] (l'« Organisateur »). Activité : [NOM ET DESCRIPTION, ex. : centre de loisirs d'été, séjour scientifique avec nuitées, saison de football U12] (l'« Activité »). Dates et horaires : [DATES, HORAIRES]. Lieu(x) : [LIEU(X), Y COMPRIS LES SORTIES]. Transport : [AUCUN / CAR / MINIBUS / VÉHICULES PERSONNELS CONDUITS PAR DES ENCADRANTS OU BÉNÉVOLES / TRAIN]. Responsable sur place : [NOM, TÉLÉPHONE]. Participation financière : [MONTANT, ou GRATUIT].
2. Mineur et titulaires de l'autorité parentale
Nom et prénom de l'enfant : [NOM]. Date de naissance : [DATE]. Classe ou catégorie : [CLASSE / CATÉGORIE]. Titulaire de l'autorité parentale signataire : [NOM], qualité : [MÈRE / PÈRE / TUTEUR / AUTRE]. Adresse : [ADRESSE]. Téléphone : [TÉLÉPHONE]. E-mail : [E-MAIL]. Second titulaire de l'autorité parentale : [NOM, TÉLÉPHONE, ou AUCUN]. Le signataire déclare exercer l'autorité parentale sur l'enfant et pouvoir donner la présente autorisation. Décision de justice ou restriction que l'Organisateur doit connaître (résidence, droit de visite, interdiction de sortie du territoire) : [PRÉCISIONS, ou AUCUNE].
3. Autorisation de participation
J'autorise mon enfant à participer à l'Activité décrite à l'article 1, y compris aux activités suivantes : [LISTE, ex. : baignade surveillée, randonnée, sports collectifs, utilisation d'outils, visites]. Mon enfant [PEUT / NE PEUT PAS] participer à [LA BAIGNADE / AUX ACTIVITÉS NAUTIQUES / AUTRE ACTIVITÉ PRÉCISE] [et dispose du test d'aisance aquatique ou de l'attestation requis le cas échéant]. Je reconnais que l'Organisateur m'a présenté les principales activités et leurs risques et que je peux poser mes questions à tout moment. Mon enfant respecte les règles de l'Organisateur et les consignes de l'équipe ; si son comportement met les autres en danger, il peut être raccompagné ou je peux être appelé à venir le chercher, après échange avec moi.
4. Personnes à prévenir
Si l'Organisateur ne parvient pas à me joindre, il contacte dans cet ordre : (1) [NOM, LIEN AVEC L'ENFANT, TÉLÉPHONE] ; (2) [NOM, LIEN AVEC L'ENFANT, TÉLÉPHONE]. Je préviens l'Organisateur sans délai de tout changement de numéro avant ou pendant l'Activité.
5. Informations de santé
Allergies (alimentaires, médicamenteuses, piqûres, autres) et réaction : [PRÉCISIONS, ou AUCUNE]. Traitement en cours, posologie et horaires : [PRÉCISIONS, ou AUCUN] ; les médicaments sont remis dans leur emballage d'origine avec l'ordonnance. Mon enfant [PEUT / NE PEUT PAS] porter et utiliser lui-même [SON INHALATEUR / SON STYLO D'ADRÉNALINE / AUTRE]. Problèmes de santé, handicap, régime alimentaire ou besoins particuliers utiles à l'équipe, y compris un éventuel projet d'accueil individualisé : [PRÉCISIONS, ou AUCUN]. Vaccinations : justificatif [JOINT / FIGURANT SUR LA FICHE SANITAIRE DE LIAISON]. Médecin traitant (facultatif) : [NOM, TÉLÉPHONE]. Je m'engage à mettre ces informations à jour avant l'Activité si elles changent.
6. Urgence médicale
Si mon enfant se blesse ou tombe malade pendant l'Activité et que je ne peux pas être joint rapidement, j'autorise l'équipe de l'Organisateur à appeler les secours (15 ou 112), à organiser son transport vers un hôpital ou une clinique et à le faire examiner et soigner par un médecin, y compris pour une intervention ou une anesthésie que le médecin jugerait urgente et nécessaire. L'équipe me prévient, puis mes contacts d'urgence, dès que possible. Je sais que le médecin recherche aussi le consentement de mon enfant s'il est apte à exprimer sa volonté. Les frais restant à charge après la sécurité sociale et la mutuelle me reviennent. Cette autorisation ne vaut que pendant l'Activité et ne couvre pas les soins programmés ou non urgents.
7. Droit à l'image (facultatif)
Choisissez une option : [ ] J'autorise l'Organisateur à photographier et filmer mon enfant pendant l'Activité et à utiliser ces images, sans rémunération, dans [SON BULLETIN, SON SITE INTERNET, SES RÉSEAUX SOCIAUX, SES SUPPORTS IMPRIMÉS], pour une durée de [DURÉE]. L'Organisateur ne publie ni le nom complet ni les coordonnées de l'enfant avec une image [SAUF ACCORD SÉPARÉ]. [ ] Je n'autorise pas. Le refus n'a aucune conséquence sur la participation de mon enfant. Mon enfant est associé à ce choix selon son âge et sa maturité, et je peux retirer cette autorisation par écrit à tout moment pour les utilisations futures.
8. Personnes autorisées à récupérer l'enfant
Mon enfant ne peut être remis qu'à moi-même ou aux personnes suivantes, sur présentation d'une pièce d'identité : [NOM, LIEN, TÉLÉPHONE] ; [NOM, LIEN, TÉLÉPHONE]. Mon enfant [PEUT / NE PEUT PAS] repartir seul à la fin de la journée. Toute modification de cette liste est faite par écrit (un e-mail suffit) avant l'heure de sortie. Les personnes non inscrites ne peuvent pas récupérer l'enfant [sauf urgence confirmée avec moi par téléphone].
9. Validité et données personnelles
Je certifie l'exactitude des informations de ce formulaire. L'autorisation vaut pour les dates de l'article 1 [ou : pour la (SAISON / ANNÉE SCOLAIRE) se terminant le (DATE)], et je peux la retirer par écrit à tout moment. Ce formulaire n'est pas une décharge de responsabilité. Les informations, dont les données de santé, sont traitées par l'Organisateur uniquement pour organiser l'Activité en sécurité et respecter ses obligations, accessibles aux seuls membres de l'équipe qui en ont besoin, conservées [DURÉE, ex. : jusqu'à la fin de l'Activité, puis supprimées] ; je peux exercer mes droits auprès de [CONTACT] et saisir la CNIL.
10. Signatures
Les parties conviennent de signer le présent document par voie électronique et reconnaissent que cette signature a la même valeur que leur signature manuscrite. Le document signé, son certificat de signature et sa piste d'audit sont conservés par chacune des parties. TITULAIRE DE L'AUTORITÉ PARENTALE : [NOM] Signature : ____________________ Date : [DATE] SECOND TITULAIRE DE L'AUTORITÉ PARENTALE (pour le droit à l'image, un séjour avec nuitées si l'Organisateur l'exige, ou si une décision de justice l'impose) : [NOM] Signature : ____________________ Date : [DATE] REÇU POUR L'ORGANISATEUR : [NOM, FONCTION] Signature : ____________________ Date : [DATE]