第1条（患者情報）
患者氏名：［患者の氏名］ 生年月日：［生年月日］ 住所：［患者の住所］ 電話番号：［電話番号］ 既知のアレルギー：［アレルギーまたは「なし」］ 服用中の薬：［薬剤名または「なし」］ 関連する既往症：［既往症または「なし」］
第2条（医療提供者情報）
医療提供者／医療機関：［医療提供者または医療機関の名称］ 所在地：［医療提供者の所在地］ 担当者：［担当者の氏名・資格］
第3条（治療または処置）
患者は、［日付］ごろ、［場所］において実施される次の治療または処置（以下「本治療」という。）に同意する：［治療または処置の内容］。本治療の目的は、［目的・期待される効果］である。
第4条（危険性、利点および代替手段）
患者は、担当者から、患者が理解できる言葉で、次の事項について説明を受けたことを確認する。(a) 本治療の性質および目的、(b) 期待される効果、(c) 重要な危険性および起こりうる副作用（［主な危険性］を含む。）、(d) 合理的な代替手段（［代替手段。治療を行わない選択を含む。］を含む。）、(e) 本治療を受けない場合に予想される結果。患者は、質問する機会を与えられ、納得できる回答を得た。
第5条（結果の非保証）
患者は、医療が厳密な科学ではなく、本治療の結果について何らの保証もされていないことを理解する。
第6条（追加的または緊急の措置）
本治療中に予期しない状態が生じた場合、患者は、担当者が専門的判断により必要かつ患者の利益にかなうと認める追加の処置を行うことを［認める／認めない］。
第7条（未成年者または被扶養者に関する同意（該当する場合））
私、［親権者または後見人の氏名］は、患者の［続柄］であり、患者に代わって医療行為に同意する法的な権限を有する。私に連絡がつかない場合、［認める介護者または団体（該当する場合）］が、［開始日］から［終了日］までの間、患者のために救急医療を受けさせることを認める。親権者等の電話番号：［電話番号］。
第8条（健康情報の取扱い）
患者の健康情報は、医療提供者のプライバシーポリシーおよび適用される法令に従って取り扱われる。患者は、本治療に関する目的のため、医療提供者が［情報を共有する者。例：紹介元の医師、保険会社、指定した家族］と必要な情報を共有することを認める。医療提供者は、同意および健康情報について特別な規制要件（例：米国の HIPAA）の対象となる場合があり、本書式がその要件を満たすことを確認するものとする。
第9条（同意の撤回）
患者は、担当者に伝えることにより、本治療の開始前であればいつでも、また場合によっては本治療中であっても、本同意を撤回することができる。撤回は、既に提供された治療には影響しない。
第10条（準拠法）
本同意は、［準拠法の国・地域］の法律に基づいて与えられ、同法に準拠する。
署名
私は、本書を読み（または読み上げてもらい）、内容を理解したうえで、自らの意思で同意する。当事者は、本書を電子署名により締結できること、および電子署名が手書きの署名と同一の効力を有することに合意する。 患者：［患者の氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 親権者・後見人・代理人（該当する場合）：［氏名］ 続柄：［続柄］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 担当者：［担当者の氏名］ 私は、本治療、その危険性および代替手段を患者に説明したことを確認する。 署名：____________________ 日付：［日付］