1. Penyelenggara dan Kegiatan
Penyelenggara: [NAMA SEKOLAH / YAYASAN / KLUB], beralamat di [ALAMAT], telepon [TELEPON], email [EMAIL] ("Penyelenggara"). Kegiatan: [NAMA DAN URAIAN KEGIATAN, mis. study tour kelas 8 ke Yogyakarta, kemah Pramuka, latihan sepak bola U-12] ("Kegiatan"). Tanggal dan jam: [TANGGAL, JAM]. Lokasi: [LOKASI, TERMASUK TEMPAT DI LUAR SEKOLAH]. Transportasi: [TIDAK ADA / BUS / MINIBUS / KENDARAAN PRIBADI YANG DIKEMUDIKAN GURU ATAU RELAWAN / KERETA / PESAWAT]. Penanggung jawab kegiatan: [NAMA, TELEPON]. Biaya: [JUMLAH, atau GRATIS].
2. Data Anak dan Orang Tua atau Wali
Nama lengkap anak: [NAMA ANAK]. Tempat dan tanggal lahir: [TEMPAT, TANGGAL]. Kelas atau kelompok usia: [KELAS / USIA]. Orang tua atau wali yang sah: [NAMA ORANG TUA / WALI], hubungan dengan anak: [IBU / AYAH / WALI / LAINNYA]. Alamat: [ALAMAT]. Telepon/WhatsApp: [TELEPON]. Email: [EMAIL]. Penanda tangan menyatakan bahwa ia adalah orang tua atau wali yang sah dari anak dan berwenang memberikan izin ini. Penetapan pengadilan tentang hak asuh atau pembatasan yang perlu diketahui Penyelenggara: [RINCIAN, atau TIDAK ADA].
3. Izin Mengikuti Kegiatan
Saya mengizinkan anak saya mengikuti Kegiatan dalam bagian 1, termasuk kegiatan berikut: [DAFTAR, mis. berenang, mendaki, olahraga tim, memakai alat, kunjungan ke museum atau pabrik]. Anak saya [BOLEH / TIDAK BOLEH] mengikuti [BERENANG / KEGIATAN AIR / KEGIATAN KHUSUS LAIN]. Saya memahami bahwa Kegiatan mengandung risiko cedera, bahwa Penyelenggara telah menjelaskan kegiatan utama dan risikonya, dan bahwa saya boleh bertanya kapan saja. Saya setuju anak saya mematuhi aturan Penyelenggara dan arahan wajar dari guru atau panitia, dan bahwa anak yang perilakunya membahayakan orang lain dapat dipulangkan atas biaya saya setelah saya dihubungi.
4. Kontak Darurat
Jika Penyelenggara tidak dapat menghubungi saya, mohon hubungi secara berurutan: (1) [NAMA, HUBUNGAN, TELEPON]; (2) [NAMA, HUBUNGAN, TELEPON]. Saya akan segera memberi tahu Penyelenggara jika ada nomor telepon yang berubah sebelum atau selama Kegiatan.
5. Data Kesehatan
Alergi (makanan, obat, sengatan serangga, lainnya) dan reaksinya: [RINCIAN, atau TIDAK ADA]. Obat yang diminum anak, dosis, dan waktunya: [RINCIAN, atau TIDAK ADA]. Anak saya [BOLEH / TIDAK BOLEH] membawa dan memakai sendiri [INHALER / OBAT ALERGI / LAINNYA]. Kondisi kesehatan, disabilitas, atau kebutuhan yang perlu diketahui Penyelenggara, termasuk kebutuhan makanan: [RINCIAN, atau TIDAK ADA]. Nomor BPJS Kesehatan atau asuransi (opsional): [NOMOR]. Dokter anak (opsional): [NAMA, TELEPON]. Saya akan memperbarui informasi ini sebelum Kegiatan jika ada perubahan. Obat hanya diberikan sesuai kebijakan Penyelenggara dan izin tertulis terpisah jika diperlukan. Penyelenggara menyimpan data kesehatan ini secara rahasia dan hanya membagikannya kepada orang yang perlu mengetahuinya untuk menjaga keselamatan anak.
6. Izin Pertolongan Medis Darurat
Jika anak saya cedera atau sakit selama Kegiatan dan saya tidak dapat segera dihubungi, saya mengizinkan guru atau panitia Penyelenggara memberikan pertolongan pertama, memanggil layanan gawat darurat, mengantar anak ke puskesmas, klinik, atau rumah sakit terdekat, dan meminta tenaga medis memberikan pertolongan darurat yang menurut mereka diperlukan. Saya memahami bahwa Penyelenggara akan berusaha menghubungi saya, lalu kontak darurat saya, secepat mungkin, dan bahwa fasilitas kesehatan dapat memiliki persyaratan persetujuan sendiri. Saya menanggung biaya pengobatan sepanjang tidak ditanggung BPJS Kesehatan atau asuransi. Izin ini hanya berlaku selama Kegiatan dan tidak mencakup perawatan terencana atau yang tidak mendesak.
7. Izin Foto dan Video (Opsional)
Pilih salah satu: [ ] Saya mengizinkan Penyelenggara mengambil dan memakai foto serta video anak saya selama Kegiatan untuk [BULETIN, WEBSITE, MEDIA SOSIAL, MATERI CETAK], tanpa imbalan. Penyelenggara tidak akan mencantumkan nama lengkap atau kontak anak saya bersama gambarnya [KECUALI SAYA MENYETUJUINYA SECARA TERPISAH]. [ ] Saya tidak mengizinkan. Memilih "tidak mengizinkan" tidak memengaruhi keikutsertaan anak saya. Saya dapat menarik izin ini secara tertulis kapan saja untuk pemakaian berikutnya.
8. Penjemputan
Anak saya hanya boleh diserahkan kepada saya atau kepada orang berikut, yang akan menunjukkan kartu identitas berfoto saat menjemput: [NAMA, HUBUNGAN, TELEPON]; [NAMA, HUBUNGAN, TELEPON]. Anak saya [BOLEH / TIDAK BOLEH] pulang sendiri, naik ojek atau angkutan umum sendiri, atau berjalan kaki pulang pada akhir Kegiatan. Perubahan daftar ini harus disampaikan secara tertulis (pesan WhatsApp atau email cukup) sebelum penjemputan. Orang yang tidak tercantum dalam daftar ini tidak diizinkan menjemput anak saya [kecuali dalam keadaan darurat yang telah dikonfirmasi kepada saya melalui telepon].
9. Ketentuan Umum
Saya menyatakan bahwa informasi dalam formulir ini benar dan lengkap sepanjang pengetahuan saya. Izin ini berlaku untuk tanggal Kegiatan dalam bagian 1 [atau: untuk SEMESTER / TAHUN AJARAN yang berakhir pada TANGGAL], dan saya dapat menariknya secara tertulis kapan saja. Formulir ini bukan surat pelepasan tanggung jawab; jika ada, dokumen itu dibuat terpisah. Penyelenggara menjaga kerahasiaan formulir ini dan memakai informasinya hanya untuk menyelenggarakan Kegiatan dengan aman dan sebagaimana diwajibkan hukum, sesuai UU No. 27 Tahun 2022 tentang Pelindungan Data Pribadi. Formulir ini tidak berlaku sebagai izin perjalanan anak ke luar negeri.
10. Tanda Tangan
Saya setuju bahwa formulir ini dapat ditandatangani secara elektronik, dan bahwa salinan yang ditandatangani secara elektronik mempunyai kekuatan yang sama dengan aslinya. ORANG TUA ATAU WALI: [NAMA ORANG TUA / WALI] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL] ORANG TUA ATAU WALI KEDUA (jika diminta Penyelenggara atau penetapan pengadilan): [NAMA] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL] DITERIMA OLEH PENYELENGGARA: [NAMA PETUGAS, JABATAN] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL]