第1条（当事者および活動）
本免責同意書（以下「本同意書」という。）は、［参加者氏名］（住所：［参加者の住所］。以下「参加者」という。）が、［団体名］（所在地：［団体の所在地］）ならびにその所有者、従業員、委託先およびボランティア（以下総称して「免責対象者」という。）のために、［日付］に差し入れるものである。本同意書は、［日付］に、またはその日から［場所］で行われる［活動の内容］（以下「本活動」という。）への参加者の参加に関するものである。
第2条（任意の参加）
参加者は、本活動への参加が完全に任意であり、本同意書に記載された危険があるにもかかわらず自ら参加を選んだことを確認する。
第3条（危険の認識）
参加者は、本活動には［危険を列挙。例：転倒、衝突、用具の故障、気象条件、身体的な負荷］を含むがこれらに限られない固有の危険があり、それにより軽傷、重傷、疾病、死亡または財産の損傷もしくは喪失が生じうることを理解する。危険の中には、本活動の本質を変えずには取り除けないものがある。
第4条（危険の引受け）
参加者は、法令上許される最大限の範囲で、免責対象者の通常の過失から生じるものを含め、本活動に伴う既知および未知のすべての危険を、承知のうえで自らの意思により引き受ける。
第5条（責任の免除）
参加者は、法令上許される最大限の範囲で、本活動への参加に起因または関連する一切の請求、要求および訴えについて、免責対象者を免除し、これらを放棄する。ただし、この免除は、重大な過失もしくは故意による行為から生じる請求、または法律上免除することができない責任には適用されない。
第6条（補償）
参加者は、法令上許される範囲で、参加者自身の行為または本同意書の違反により生じた損失、責任または費用（合理的な弁護士費用を含む。）について、免責対象者を補償し、損害を与えないことに同意する。
第7条（健康状態）
参加者は、健康であること、参加を危険にするような病状がないこと、および関係する病状があれば本活動の前に［団体名］に伝えることを確認する。参加者は、すべての安全ルールおよび指示に従い、体調不良または危険を感じた場合は参加を中止することに同意する。
第8条（医療処置の同意）
参加者がけがをし、または体調を崩した場合、参加者は［団体名］が参加者に代わって救急医療処置を手配することに同意する。当該処置の費用は参加者が負担する。緊急連絡先：［緊急連絡先の氏名・電話番号］。
第9条（未成年者）
参加者が［成年年齢］歳未満の場合は、親権者または法定代理人が本同意書に署名しなければならない。親権者または法定代理人は、法令上許される範囲で、未成年者に代わり、かつ自らのためにも、本同意書の条件に同意する。
第10条（準拠法および分離可能性）
本同意書は［準拠法の法域］の法律に準拠する。本同意書は、法律が認める限り広く適用されることを意図する。いずれかの部分が無効とされた場合でも、その他の部分は引き続き完全な効力を有する。
署名
【重要】署名することにより、参加者は本同意書を読んで理解し、一定の法的権利を放棄することを確認する。参加者は、本同意書を電子署名により締結できること、および電子署名が手書きの署名と同一の効力を有することに同意する。 参加者：［参加者氏名］ 署名：____________________ 生年月日：［生年月日］ 日付：［日付］ 親権者または法定代理人（参加者が未成年の場合）：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ ［団体名］ 署名：____________________ 氏名：［担当者氏名］ 日付：［日付］