1. 当事者
［団体名］（以下「団体」という。）と［ボランティアの氏名］（以下「参加者」という。）は、参加者が団体の活動にボランティアとして参加することについて、次のとおり確認する。
2. 活動内容・日程
活動内容：［例：子ども食堂の調理補助、イベント会場の案内］。活動場所：［場所］。日程：［日時または頻度。例：毎月第2土曜日 10時〜14時］。担当者：［氏名・連絡先］。参加者は、都合により参加できないときは事前に担当者に連絡する。
3. ボランティアであること
参加者の活動は自発的かつ無償のものであり、団体との間に雇用関係は生じない。参加者は、いつでも参加を辞退でき、参加しないことによって不利益を受けない。団体は、参加者に対して出勤を強制せず、賃金を支払わない。
4. 実費の扱い
団体は、［交通費（上限［金額］円）／活動に必要な材料費／食事］を、領収書等に基づいて実費の範囲で負担する。これを超える謝礼は支払わない。
5. 団体の約束
団体は、活動に必要な説明と研修を行い、安全な活動環境を整え、参加者からの相談や苦情に誠実に対応する。団体は、参加者の個人情報を活動の運営および保険の手続の目的にのみ利用する。
6. 行動規範
参加者は、団体の方針と担当者の安全上の指示に従い、活動の対象者を尊重し、差別、ハラスメント、暴力を行わない。子どもや高齢者等と接する活動では、対象者と二人きりにならない、個人的な連絡先を交換しないなど、団体の定める保護方針を守る。
7. 守秘
参加者は、活動を通じて知った対象者や団体の個人情報その他の秘密を、活動中および活動終了後も第三者に漏らさず、SNS に投稿しない。
8. 安全・保険
参加者は、健康状態に不安があるときは事前に申し出る。団体は、［ボランティア活動保険の名称］に参加者を加入させる［／参加者は自らボランティア活動保険に加入する］。団体は、団体の故意または過失によらない事故について、保険の範囲を超えて責任を負わない。
9. 写真・映像
参加者は、団体が活動中に撮影した参加者の写真・映像を、団体のウェブサイト、SNS および広報物に使用することに［同意する／同意しない］。参加者は、いつでも将来に向けて同意を撤回できる。
10. 活動の終了
参加者はいつでも活動を終了できる。団体は、参加者が本同意書に反したとき、または活動の継続が適切でないと判断したときは、参加者の活動を終了させることができる。
11. 未成年者
参加者が18歳未満の場合、親権者は、参加者の参加と本同意書の内容に同意し、緊急時に連絡を受けられる連絡先を団体に届け出る。親権者の氏名・連絡先：［氏名・電話番号］。
署名
参加者（および親権者）と団体は、本同意書を電子署名により作成することに同意する。署名済みの電磁的記録と監査証跡は各当事者が保管する。 参加者：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 親権者（18歳未満の場合）：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 団体：［団体名］［担当者の氏名・役職］ 署名：____________________ 日付：［日付］