第1条（当事者）
本写真使用承諾書（以下「本承諾書」という。）は、［日付］、［撮影者または団体の名称］（住所：［住所］。以下「撮影者」という。）と［被写体の氏名］（住所：［被写体の住所］。以下「被写体」という。）との間で作成される。
第2条（対象となる写真等）
本承諾書は、［撮影日］に［撮影場所／イベント名］において撮影された被写体の写真、動画および録音（以下「本画像」という。）を対象とする。
第3条（使用の許諾）
被写体は、撮影者およびその許可を受けた者に対し、次の目的のために、本画像ならびにこれに関連して被写体の氏名および肖像を使用、複製、編集、公表および頒布する［独占的／非独占的］かつ［全世界／地域］における権利を許諾する：［使用目的。例：マーケティング、ウェブサイト、SNS、印刷物、ストックフォトでのライセンス］。
第4条（使用の制限）
本画像は、［制限事項。例：名誉を毀損する方法で、健康や政治などの機微な題材と関連付けて被写体の追加の同意なく、または禁止する用途］に使用しない。
第5条（期間）
本許諾の期間は［期間。例：無期限／本承諾書の日付から5年間］とする。［任意：被写体は書面による通知により将来の使用についての同意を撤回できる。ただし、通知前に既に公表または印刷された使用には影響しない。］
第6条（対価）
本承諾書の対価として、被写体は［対価。例：2万円／本画像のデータ／対価なし］を受け取る。被写体は、本承諾書で認められた使用について、追加の支払いや使用料が発生しないことを確認する。
第7条（権利の帰属および確認）
本画像の著作権は撮影者に帰属する。被写体は、［次の場合を除き：確認権がある場合はその内容］、完成した本画像またはこれを掲載した制作物を事前に確認または承認する権利を放棄する。
第8条（請求の放棄）
被写体は、法令で認められる範囲で、本承諾書で認められた本画像の使用から生じるプライバシー権またはパブリシティ権の侵害を理由とする請求を含む一切の請求を撮影者に対して行わない。被写体は、［成年年齢］歳以上であり本承諾書に署名する権限を有すること、または親権者もしくは法定代理人が下記に署名することを確認する。
第9条（準拠法）
本承諾書は［準拠法。例：日本法］に準拠する。本承諾書は、その対象事項に関する当事者間の完全な合意である。
署名
両当事者は、本承諾書に電子署名を行うことができ、電子署名が手書きの署名と同一の効力を有することに合意する。 被写体：［被写体の氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 親権者または法定代理人（被写体が未成年者の場合）：［氏名］ 被写体との関係：［続柄］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 撮影者：［撮影者または団体の名称］ 署名：____________________ 日付：［日付］