1. 発行者・宛先
［会社の正式名称］ ［会社の住所］ 人事担当：［電話番号］｜［メールアドレス］ 発行日：［日付］ 宛先：［提出先の名称。例：貸主、金融機関、大使館］（［住所またはメールアドレス］） 件名：［従業員の氏名］の在職証明 提出先の照会番号（ある場合）：［番号］
2. 在職の証明
下記の者が当社に［在職していることを／在職していたことを］証明します。 氏名：［従業員の氏名］ 生年月日：［生年月日（提出先が求める場合）］ 職種・役職：［職種・役職］ 所属部署：［部署名（任意）］ 入社日：［入社日］ 退職日：［退職日、または「在職中」］ 雇用形態：［正社員／契約社員／パートタイム／アルバイト／派遣社員の受入れでないこと］ 勤務地：［市区町村、またはテレワーク］ 所定労働時間：［週［時間］時間（任意）］
3. 給与（第9項で同意がある場合のみ）
［第9項で本人が給与の欄に印を付けた場合に限り記載し、それ以外の場合は本項を削除する。］ 現在の基本給：［月額／年額／時給］［金額］円（［支払の頻度］払い）。［任意：賞与または歩合給の支給対象。金額は変動し、保証されない。］［任意：［日付］時点の本年の支給総額：［金額］円。］ この情報は、本書の発行日時点の当社の給与記録に基づくもので、雇用の継続や将来の給与を約束するものではありません。
4. 本書の範囲
本書は、本人の依頼により、第9項に記載する目的のためにのみ発行するものです。本書は、発行日時点の当社の記録に基づき上記の事実を証明するもので、勤務成績、勤務態度、退職の理由を記載するものではなく、雇用条件を変更するものでもありません。本書の真正の確認は、［人事担当者の氏名、メールアドレス、電話番号］までお問い合わせください。
5. 記載しない事項
当社は、本書に、勤務成績や勤務態度の評価、健康状態や休職の理由、家族の状況、国籍、信条、社会的身分、労働組合の活動に関する事項、懲戒の有無その他本人が提供に同意していない事項を記載しません。提出先からこれらの事項について問合せがあっても、本人の同意と法令上の根拠がないかぎり回答しません。本書には、本人に不利益を与える目的の符号や記号を付していません。
6. 発行者の署名
［会社の正式名称］ 署名：____________________ 氏名：［署名者の氏名］ 役職：［役職。例：人事部長］ 日付：［日付］ 本書は電磁的記録により作成し、電子署名を行います。電子署名された本書の写しは、提出先が別の署名方式を求める場合を除き、原本と同一の効力を有するものとします。
7. 退職者に発行する場合
［退職した者に発行する場合は、本項を残し、第2項の「退職日」を記入する。］本書は、［氏名］の請求に基づき、在職していた期間、業務の種類、地位［、賃金］［、退職の事由］を証明するものです。当社は、本人が請求していない事項を本書に記載していません。退職の事由が解雇の場合で、本人がその理由の記載を請求したときは、その理由を記載します：［記載する場合のみ記入］。
8. 外国語で発行する場合
［大使館や海外の提出先に出す場合は、日本語版と同じ内容の英語などの訳文を添付し、次の一文を加える。］本書の訳文は、日本語の原文と同一の内容を記載したものです。両者に相違があるときは、日本語の原文が優先します。訳文の作成者：［氏名・役職］。提出先が翻訳の証明や公証を求める場合は、別途その手続をとります。
9. 従業員の同意（情報提供への同意）
私［従業員の氏名］は、［会社の正式名称］（以下「会社」という。）が、次の目的のために、［提出先の名称］に対して私の在職を証明することを依頼し、同意します。目的：［例：（住所）の賃貸住宅の入居申込み／住宅ローンの申込み／ビザの申請］。 会社が提供してよい事項（該当するものに印を付ける。）： ［ ］職種・役職と在職期間 ［ ］雇用形態と所定労働時間 ［ ］現在の基本給 ［ ］賞与、歩合給、本年の支給総額 会社は、印を付けた事項だけを、上記の提出先にのみ提供すること、私は本書が発行される前であれば書面でいつでもこの同意を撤回できることを理解しています。この同意は、［日付。例：署名から90日後］または本書の発行のいずれか早い時に効力を失います。この同意は電子署名により行います。 従業員：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］
（社内記録）発行の管理
依頼日：［日付］ 依頼者：［本人の氏名］ 同意書の受領：［有］ 確認した記録：［人事記録・給与台帳など］ 確認者：［氏名］ 発行日：［日付］ 送付先：［本人／提出先に直接］ 送付方法：［電子メール／郵送］ 本書の控えと同意書は、人事記録として［期間］保管し、期間の経過後に安全な方法で廃棄する。