1. 申込物件
物件名・所在地：［物件名、住所、部屋番号］。入居希望日：［日付］。契約形態：［普通借家／定期借家（期間：［期間］）］。賃料：月額［金額］円、共益費：月額［金額］円。
2. 申込者
氏名：［氏名］（フリガナ：［フリガナ］）。生年月日：［生年月日］。電話：［電話番号］。メール：［メールアドレス］。現住所：［住所］（居住期間：［期間］、［持家／賃貸／社宅／実家］）。転居理由：［理由］。同居予定者：［氏名・続柄・人数］。ペット：［種類・頭数、またはなし］。
3. 勤務先・収入
勤務先：［会社名］、所在地：［住所］、電話：［電話番号］。所属・役職：［部署・役職］。勤続年数：［年数］。雇用形態：［正社員／契約社員／自営業／学生 等］。税込年収：［金額］円。申込者は、求めに応じて［源泉徴収票／給与明細／確定申告書の写し］など収入を確認できる書類を提出する。
4. 緊急連絡先・保証
緊急連絡先：［氏名・続柄・電話番号］。保証の方法：［連帯保証人／家賃保証会社（［会社名］）／なし］。連帯保証人を立てる場合、その者は別途、極度額を定めた保証契約に署名する。
5. 申込金
申込金（預り金）：［金額円、またはなし］。申込金は、賃貸借契約が成立したときは［初期費用に充当する］ものとし、契約に至らなかったときは、理由のいかんを問わず［日数］日以内に全額を返還する。
6. 個人情報の取扱いと審査への同意
申込者は、［貸主名／管理会社名］が本申込書の情報を入居審査、契約手続および物件管理の目的で利用すること、ならびに入居審査のために［家賃保証会社名］その他の審査機関に提供し、勤務先への在籍確認および現在の貸主への照会を行うことに同意する。審査の結果、申込みをお断りする場合でも、その理由を開示しないことがある。
7. 公正な審査
［貸主名／管理会社名］は、国籍、人種、信条、性別、障害の有無その他不当な理由による差別を行わず、すべての申込者を同じ基準（［例：月額賃料の約36倍以上の年収、保証会社の承認］）で審査する。
8. 申込者の確認
申込者は、本申込書の記載内容が真実かつ正確であることを確認する。虚偽の記載が判明した場合、貸主は申込みを断ることができ、契約締結後に判明した場合は賃貸借契約および法令に基づく措置をとることができる。本申込書は賃貸借契約ではなく、提出によって契約の締結が保証されるものではない。
署名
申込者は、本申込書および前記の同意を電子署名により行うことに同意する。署名済みの電磁的記録と監査証跡は貸主および申込者が保管する。 申込者：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 受付者（［貸主／管理会社名］）：［担当者名］ 署名：____________________ 日付：［日付］