第1条（当事者および退職日）
［会社名］（所在地：［会社の所在地］。以下「会社」という。）と［従業員氏名］（住所：［従業員の住所］。以下「従業員」という。）は、次のとおり退職合意書（以下「本合意書」という。）を締結する。従業員の［職名］としての雇用は、［退職日］（以下「退職日」という。）をもって終了する。
第2条（署名の有無にかかわらず支払われるもの）
従業員が本合意書に署名するか否かにかかわらず、会社は、適用法令に従い、退職日までに発生した給与、［未消化の有給休暇に係る支払い、］および［経費精算の締切日］までに申請された立替経費を従業員に支払う。
第3条（特別退職給付）
会社は、本合意書における従業員の約束の対価として、従業員が本合意書に署名し、かつこれを撤回しないことを条件に、次のものを提供する。(a) 基本給［週数］週分に相当する特別退職金［金額・通貨］を、［一括 ／ 通常の給与支払日に分割］で［支払時期］から支払う。(b) ［福利厚生の継続。例：［日付］までの健康保険料の負担］ (c) ［その他。例：再就職支援サービス、貸与機器の譲渡、推薦状］。従業員は、これらの給付が、従業員が本来受け取る権利を有するものを超えるものであることを確認する。
第4条（請求権の放棄）
従業員は、法令上許される最大限の範囲で、会社ならびにその関係会社、役員、取締役および従業員に対し、本合意書に署名する日までの雇用またはその終了に起因する一切の請求（既知か未知かを問わない。）を放棄する。ただし、次のものは放棄の対象に含まれない。法令上放棄することができない請求、既に確定した給付を受ける権利、本合意書に基づく権利、および行政機関への申告または行政機関の調査に協力する権利。
第5条（検討期間および撤回期間）
従業員は、本合意書を検討するために［検討期間。例：21日間］の期間を有し、署名前に自ら選任する弁護士に相談することが推奨される。［任意（法令で求められる場合）：従業員は、署名後［撤回期間］日以内に［連絡先］への書面による通知により本合意書を撤回することができる。］本合意書は、撤回期間が撤回なく経過した時点で効力を生じる。
第6条（貸与品の返却）
従業員は、端末、書類、入館カードおよびデータを含む会社のすべての財産を返却したこと、または［返却期限］までに返却すること、ならびにその複製を一切保有していないことを確認する。
第7条（存続する義務）
従業員は、雇用契約その他署名済みの合意に定める秘密保持、知的財産その他の退職後の義務に、それらが有効である範囲で引き続き拘束される。本合意書のいかなる定めも、従業員が法令違反の可能性を行政機関に通報し、または法律で保護される開示を行うことを妨げない。
第8条（相互の誹謗中傷禁止および在籍証明）
［任意：従業員は会社について虚偽または誹謗中傷にあたる発言をしないことに同意し、会社は［指定する管理職］に対し従業員について虚偽または誹謗中傷にあたる発言をしないよう指示する。］会社は、求めに応じて従業員の在籍期間および職名を証明し、［別紙Aとして添付する合意済みの推薦状を提供する］。
第9条（非承認および税金）
本合意書は、いずれの当事者による違法行為の承認でもない。本合意書に基づく支払いには適用される源泉徴収および控除が行われ、源泉徴収額を超えて生じる税金については従業員が負担する。
第10条（準拠法および一般条項）
本合意書は［準拠法の法域］の法律に準拠する。本合意書は、従業員の退職に関する当事者間の完全な合意であり、この件に関する従前の協議に優先する。ただし、第7条に定める存続する義務に代わるものではない。本合意書のいずれかの条項が無効とされた場合でも、その他の条項は引き続き効力を有する。
署名
両当事者は、本契約を電磁的記録により作成し、電子署名により締結すること、複数の写しにより署名できること、および電子署名が手書きの署名と同一の効力を有することに合意する。 従業員は、署名により、本合意書を読んで理解したこと、法的助言を受ける機会があったこと、および自らの意思で署名することを確認する。 会社：［会社名］ 署名：____________________ 氏名：［署名者氏名］ 役職：［署名者の役職］ 日付：［日付］ 従業員：［従業員氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］