第1条（当事者および原契約）
本特約書は、［日付］、［貸主の氏名または名称］（以下「甲」という。）と［借主の氏名］（以下「乙」という。）との間で締結し、［物件の所在地］に関する［契約日］付け賃貸借契約（以下「原契約」という。）の一部を構成する。
第2条（飼育を認めるペット）
甲は、乙が本物件において次のペットに限り飼育することを認める。 種類・品種：［種類と品種］ 名前：［名前］ 年齢：［年齢］ 体重：［体重］ 毛色・特徴：［特徴］ 乙は、甲の書面による承諾なく、一時的であっても他の動物を飼育してはならない。
第3条（敷金の加算、費用および賃料）
乙は、次の金額を支払う。返還される敷金の加算額として［金額］円、［返還されない費用（ある場合）］、および毎月の賃料とあわせて支払うペット飼育料［月額［金額］円（ある場合）］。［注：法令により、ペットに関する敷金や費用が制限または禁止される場合がある。］加算した敷金は、原契約および適用法令に従って取り扱い、乙の損傷に対する責任を制限するものではない。
第4条（予防接種、登録および鑑札）
乙は、法令の定めに従いペットに予防接種を受けさせ、登録を行い、甲の求めに応じてその証明を提示する。
第5条（飼育のルール）
乙は、次の事項を守る。(1) ペットを常に管理し、共用部分ではリードを付けるか抱きかかえる (2) 室内外のふん尿を速やかに始末する (3) 不合理な長時間、ペットを放置しない (4) 吠え続けるなど過度の鳴き声を防ぐ (5) ペットが本物件を損傷し、または近隣に迷惑をかけないようにする (6) ［建物の使用細則または管理規約］を遵守する
第6条（損傷および清掃）
乙は、床、カーペット、扉、植栽の損傷を含め、ペットによって生じたすべての損傷について責任を負い、必要な場合は退去時のノミの駆除および専門業者による清掃の費用を負担する。ただし、通常の損耗を除く。
第7条（賠償責任および保険）
乙は、ペットが人または物に与えた損害について単独で責任を負い、法令で認められる範囲で、関連する請求について甲を補償する。［任意：乙は、ペットによる損害を補償する［金額］円以上の個人賠償責任保険に加入する。］
第8条（承諾の撤回）
乙が本特約書に違反し、書面による通知後［日数］日以内に是正しないとき、またはペットが人もしくは物に危険を及ぼすときは、甲は、原契約および適用法令上の他の権利に加えて、ペットの飼育の承諾を撤回することができ、乙は［日数］日以内にペットを退去させる。
第9条（補助犬等）
本特約書は、身体障害者補助犬など、適用法令によりペットと異なる取扱い（敷金や費用に関するものを含む。）が求められる動物には適用しない。
第10条（原契約との関係および準拠法）
本特約書に定める事項を除き、原契約の条項はすべて引き続き効力を有する。ペットに関して本特約書と原契約が抵触する場合は、本特約書が優先する。本特約書は［準拠法。例：日本法］に準拠する。
署名
本契約の締結の証として、両当事者は本書を電磁的記録により作成し、電子署名を行う。署名済みの電磁的記録、署名証明書および監査証跡は各当事者が保管する。 甲（貸主）：［氏名または名称］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 乙（借主）：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 乙（借主）：［2人目の借主の氏名（いる場合）］ 署名：____________________ 日付：［日付］