1. 患者の情報
氏名：［氏名］（フリガナ：［フリガナ］） 生年月日：［生年月日］ 住所：［住所］ 電話：［電話番号］ メール：［メールアドレス］ 診察券番号・患者番号（わかる場合）：［番号］ 記録に残っている旧姓など（ある場合）：［旧姓］
2. 提供元
私は、次の医療機関等（以下「提供元」という。）が、私の診療情報を提供することに同意します：［病院、診療所、薬局等の名称］（住所：［住所］、電話・FAX・窓口のメールアドレス：［連絡先］）。
3. 提供先
提供元は、第4項の情報を次の者（以下「提供先」という。）に提供することができます：［個人または団体の名称］（関係・立場：［例：代理人弁護士、保険会社、勤務先、配偶者］、住所：［住所］、電話・メール：［連絡先］）。 提供の方法：［写しの郵送／暗号化した電子データの送付／窓口での手渡し（本人確認書類の提示）／その他］
4. 提供する情報
受診期間：［開始日］から［終了日／全期間］まで 提供する情報（該当するものに印を付ける。）： ［ ］診療録（カルテ）の全部 ［ ］外来・入院の診療記録の一部（［期間・診療科］） ［ ］退院時要約 ［ ］血液検査その他の検査結果 ［ ］画像診断の報告書と画像データ ［ ］処方の内容と薬剤情報 ［ ］予防接種の記録 ［ ］診療費の明細・領収書 ［ ］その他（具体的に）：［内容］ とくに慎重な扱いが必要な情報（提供する場合は個別にイニシャルを記入する。）： ［ ］精神科・心療内科の診療情報：［イニシャル］ ［ ］HIV その他の感染症の検査結果・治療：［イニシャル］ ［ ］遺伝子検査の結果：［イニシャル］ ［ ］依存症の治療に関する情報：［イニシャル］ ［ ］妊娠・出産、婦人科・泌尿器科に関する情報：［イニシャル］ 上記で印を付けていない情報は提供しません。
5. 利用目的
提供された情報は、次の目的のためにのみ利用されます：［目的。例：交通事故（［日付］発生）の損害賠償の請求、保険金の請求、休職・復職の手続、学校への届出、家族による療養の支援、または「本人の求めによる」］。
6. 有効期限
この同意は、［有効期限の日付］まで、または次の事由が生じた時まで有効です：［事由。例：保険金請求（請求番号［番号］）の手続の完了］。いずれも記載がない場合、この同意書は不完全なものとして扱われることがあります。
7. 同意の撤回
私は、［提供元の名称・住所・窓口のメールアドレス］にあてた書面により、いつでもこの同意を撤回できることを理解しています。撤回は、それまでにこの同意に基づいて提供された情報には及びません。
8. 同意しない場合の取扱い
私は、この同意書に署名するかどうかによって、提供元での診療を受けられなくなることはないことを理解しています。私は、この同意書への署名を断ることができます。ただし、提供先での手続（保険金の支払など）が、情報の提供がないために進まない場合があることも理解しています。
9. 提供先での取扱い
私は、提供された情報が、提供先の管理のもとで取り扱われ、提供元の管理を離れることを理解しています。提供先が個人情報取扱事業者である場合、提供先は個人情報保護法に従って情報を取り扱います。提供先が第5項の目的以外に利用し、または他の者に提供することは、私の同意がないかぎり認めません。
10. 本書の控え・費用
私は、署名したこの同意書の控えを受け取ることができます。この同意書の写しまたは電子データは、原本と同一の効力を有するものとします。提供元は、記録の写しの作成と送付について、所定の手数料を請求することがあります。
11. 医療機関の確認欄（医療機関が記入）
受付日：［日付］ 受付担当者：［氏名］ 本人確認の方法：［運転免許証／マイナンバーカード／健康保険の資格確認書／その他］ 代理人の権限の確認：［確認した書類］ 提供日：［日付］ 提供した書類：［書類名・枚数］ 提供方法：［方法］ 手数料：［金額］円 医療機関は、この同意書と提供の記録を、法令および院内の規程に従って保存します。
12. 署名
私は、この同意書を読み（または読み聞かせを受け）、内容を理解しました。私は、この同意を電子署名により行うことに同意します。 患者本人または代理人の署名：____________________ 日付：［日付］ 氏名：［氏名］ 代理人が署名する場合： 代理人の氏名：［氏名］ 患者との関係と権限：［例：未成年の患者の親権者、成年後見人、本人から委任を受けた家族］ 権限を示す書類の添付：［有／無］