1. بيانات المريض
الاسم الكامل للمريض: [الاسم الكامل] تاريخ الميلاد: [تاريخ الميلاد] رقم الهوية أو الإقامة أو جواز السفر: [الرقم] العنوان: [العنوان] الهاتف: [الهاتف]. البريد الإلكتروني: [البريد] رقم الملف الطبي لدى المنشأة (إن كان معروفًا): [الرقم] أسماء أخرى قد ترد في السجلات (إن وُجدت): [الأسماء]
2. الجهة المفصِحة
أفوّض الجهة التالية بالإفصاح عن معلوماتي الصحية: [اسم الطبيب أو المستشفى أو المركز الصحي أو شركة التأمين الصحي]، [العنوان]، [الهاتف / بريد مكتب السجلات الطبية] («الجهة المفصِحة»).
3. الجهة المستلمة
يجوز للجهة المفصِحة الإفصاح عن المعلومات الموضحة في البند 4 إلى: [اسم الشخص أو الجهة]، [الصلة أو الصفة، مثل: محامٍ، شركة تأمين، جهة عمل، زوج]، [العنوان]، [الهاتف / البريد] («الجهة المستلمة»). الصيغة وطريقة التسليم المفضّلة: [نسخة ورقية / نسخة إلكترونية عبر بريد آمن أو بوابة المرضى / تسليم باليد / غير ذلك].
4. المعلومات المطلوب الإفصاح عنها
تواريخ الخدمة: من [التاريخ] إلى [التاريخ، أو جميع التواريخ]. السجلات المطلوبة (اختر كل ما ينطبق): [ ] الملف الطبي كاملًا [ ] ملاحظات الزيارات والعيادات [ ] ملخصات الخروج من المستشفى [ ] نتائج التحاليل والفحوص [ ] تقارير الأشعة وصورها [ ] قائمة الأدوية والوصفات [ ] سجلات التطعيم [ ] الفواتير وسجلات الدفع والمطالبات التأمينية [ ] غير ذلك (يُوصف بدقة): [الوصف] المعلومات الحساسة: لا يُفصح عن المعلومات التالية إلا إذا وضعت الأحرف الأولى من اسمي بجانبها، وقد يتطلب بعضها موافقة مستقلة بموجب القانون أو سياسة المنشأة: [ ] الصحة النفسية والعلاج النفسي: [الأحرف الأولى] [ ] فحوص فيروس نقص المناعة أو علاجه: [الأحرف الأولى] [ ] الفحوص الجينية: [الأحرف الأولى] [ ] علاج الإدمان: [الأحرف الأولى] [ ] الصحة الإنجابية: [الأحرف الأولى]
5. الغرض من الإفصاح
تُستخدم المعلومات أو يُفصح عنها للغرض أو الأغراض التالية: [الغرض، مثل: مطالبة قانونية، طلب تأمين، مطالبة عجز، تسجيل في مدرسة، استمرار الرعاية لدى طبيب آخر، أو «بناءً على طلب المريض»]. ولا يجوز للجهة المستلمة استخدامها لغرض آخر دون موافقة جديدة مني، ما لم يوجب القانون ذلك.
6. مدة التفويض
ينتهي هذا التفويض في [تاريخ الانتهاء] أو عند وقوع الحدث التالي: [حدث الانتهاء، مثل: إغلاق المطالبة رقم [الرقم]]، بحسب ما هو مذكور. وإذا لم يُملأ أي منهما، عُدّ التفويض ناقصًا وجاز للجهة المفصِحة عدم الاعتداد به.
7. حقي في سحب التفويض
أعلم أن لي سحب هذا التفويض في أي وقت بإخطار كتابي إلى [اسم الجهة المفصِحة وعنوانها / بريد مكتب السجلات الطبية]. ولا يسري السحب على المعلومات التي أُفصح عنها قبل استلام الإخطار اعتمادًا على هذا التفويض. وإذا كان هذا التفويض شرطًا للحصول على تغطية تأمينية، فقد تبقى لشركة التأمين حقوق تقررها وثيقة التأمين أو القانون حتى بعد السحب.
8. العلاج غير مشروط بالتوقيع
أعلم أنه لا يجوز للجهة المفصِحة أن تجعل علاجي أو حصولي على الرعاية مشروطًا بتوقيعي على هذا التفويض، إلا في الحالات المحدودة التي يجيزها القانون. [إذا انطبقت إحدى هذه الحالات، استبدل هذه الجملة ببيان نتائج رفض التوقيع.] ولي أن أرفض توقيع هذا النموذج.
9. إعادة الإفصاح
أعلم أن المعلومات التي يُفصح عنها بموجب هذا التفويض قد تعيد الجهة المستلمة الإفصاح عنها، وأنها قد لا تبقى خاضعة للحماية نفسها التي تلتزم بها المنشآت الصحية، وإن كانت قوانين حماية البيانات الشخصية قد تظل تقيّد ما يجوز للجهة المستلمة فعله ببعض أنواع المعلومات. وتلتزم الجهة المستلمة، متى كانت جهة خاضعة لهذه القوانين، بحفظ المعلومات بأمان وعدم استخدامها إلا للغرض المذكور.
10. نسخة من هذا النموذج
أعلم أن من حقي الحصول على نسخة من هذا التفويض الموقّع، وأن النسخة الإلكترونية منه لها حجية الأصل ما لم تشترط الجهة المفصِحة غير ذلك. ولا يجوز للجهة المفصِحة أن تتقاضى مقابل نسخ السجلات وإرسالها إلا الرسوم التي يجيزها القانون أو التي تعلنها.
11. التوقيع
قرأت هذا النموذج، أو قُرئ عليّ، وفهمته. وأوافق على جواز توقيع هذا التفويض إلكترونيًا حيث يجيز القانون المعمول به ذلك. توقيع المريض أو ممثله القانوني: ____________________ التاريخ: [التاريخ] الاسم: [الاسم] إذا وقّع الممثل القانوني: اسم الممثل: [اسم الممثل] صلته بالمريض وسند صفته: [مثل: ولي القاصر، القيّم أو الوصي، الوكيل بموجب وكالة رسمية، الوارث أو مدير التركة] المستند المثبت للصفة مرفق: [نعم / لا]