İçeriğe geç
TR
Ücretsiz başlayın
Menü

Ücretsiz şablon · Güncellendi

Sağlık Kayıtlarının Paylaşımı İçin Açık Rıza ve İzin Formu şablonu

Sağlık kayıtlarının paylaşımı için izin formu, hastanın belirli sağlık kayıtlarının bir sağlık kuruluşu tarafından, adı belirtilen bir alıcıya, belirli bir amaçla ve belirli bir tarihe kadar paylaşılmasına verdiği yazılı açık rızadır.

Sağlık kayıtlarının paylaşımı için izin formu, hastanın bir doktorun, hastanenin veya sağlık kuruluşunun sağlık bilgilerini adı belirtilen bir kişiyle ya da kurumla (avukat, sigorta şirketi, işveren, okul veya aile üyesi gibi) paylaşmasına izin verdiği imzalı belgedir. Türkiye'de sağlık verileri 6698 sayılı KVKK md. 6'ya göre özel nitelikli kişisel veridir; işlenmeleri ve aktarılmaları kural olarak ilgili kişinin açık rızasına ya da kanunda sayılan diğer şartlardan birine bağlıdır. Açık rıza ise belirli bir konuya ilişkin, bilgilendirilmeye dayanan ve özgür iradeyle açıklanan rızadır (KVKK md. 3).

Bu şablonu kullan — online imzalaİmza alanları yerleştirilmiş, gönderilmeye hazır bir belge olarak açılır.
[KÖŞELİ PARANTEZ] içindeki her şeyi değiştirin, PDF'e aktarın ve imzaya gönderin.

1. Hasta Bilgileri

Hastanın adı soyadı: [AD SOYAD] T.C. kimlik no: [NO] Doğum tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Adres: [ADRES] Telefon: [TELEFON]. E-posta: [E-POSTA] Hasta veya protokol numarası (biliniyorsa): [NO] Kayıtlarda geçen önceki adlar (varsa): [ÖNCEKİ ADLAR]

2. Bilgiyi Paylaşacak Kuruluş

Aşağıdaki kişi veya kuruluşun sağlık bilgilerimi paylaşmasına izin veriyorum: [HEKİM, HASTANE, KLİNİK VEYA LABORATUVAR ADI], [ADRES], [TELEFON / HASTA KAYIT E-POSTASI] (“Paylaşan Kuruluş”).

3. Bilgiyi Alacak Kişi veya Kurum

Paylaşan Kuruluş, 4. maddede belirtilen bilgileri şu alıcıya iletebilir: [KİŞİ VEYA KURUM ADI], [YAKINLIK VEYA SIFAT, ör. avukat, sigorta şirketi, işveren, eş], [ADRES], [TELEFON / E-POSTA] (“Alıcı”). Tercih edilen biçim ve iletim yolu: [POSTAYLA KÂĞIT NÜSHA / KEP VEYA GÜVENLİ E-POSTA İLE ELEKTRONİK NÜSHA / ELDEN, KİMLİK KONTROLÜYLE / DİĞER].

4. Paylaşılacak Bilgiler

Hizmet tarihleri: [BAŞLANGIÇ TARİHİ] ile [BİTİŞ TARİHİ] arası [veya TÜM TARİHLER]. Paylaşılacak kayıtlar (uygun olanları işaretleyin): [ ] Epikriz (taburcu özeti) [ ] Muayene ve poliklinik notları [ ] Laboratuvar ve test sonuçları [ ] Görüntüleme raporları ve görüntüler [ ] İlaç listesi ve reçeteler [ ] Aşı kayıtları [ ] Sağlık raporları [ ] Fatura ve ödeme kayıtları [ ] Diğer (açıkça yazın): [AÇIKLAMA] Daha hassas bilgiler. Aşağıdaki bilgiler yalnızca karşısına paraf atmam hâlinde paylaşılabilir: [ ] Ruh sağlığı bilgileri: [PARAF] [ ] HIV/AIDS test sonuçları veya tedavisi: [PARAF] [ ] Genetik test bilgileri: [PARAF] [ ] Bağımlılık tedavisi kayıtları: [PARAF] [ ] Üreme ve cinsel sağlık bilgileri: [PARAF] İşaretlenmeyen ve paraflanmayan hiçbir bilgi bu izin kapsamında değildir.

5. Paylaşımın Amacı

Bilgiler yalnızca şu amaç veya amaçlar için paylaşılır: [AMAÇ, ör. tazminat davası, sigorta başvurusu, maluliyet talebi, okul kaydı, tedavinin başka bir hekimle sürdürülmesi, Alıcı'nın kişisel kayıtları]. Alıcı bilgileri başka bir amaçla kullanmamalıdır.

6. Geçerlilik Süresi

Bu izin [SON GEÇERLİLİK TARİHİ]'nde ya da şu olayın gerçekleşmesiyle sona erer: [OLAY, ör. NO numaralı hasar dosyasının kapanması], hangisi yazılmışsa. Bu alanlardan hiçbiri doldurulmamışsa izin eksiktir ve Paylaşan Kuruluş paylaşım yapmamalıdır.

7. Rızanın Geri Alınması

Bu izni her zaman [PAYLAŞAN KURULUŞUN ADI VE ADRESİ / HASTA KAYIT E-POSTASI]'na yazılı bildirimde bulunarak geri alabileceğimi biliyorum. Geri alma, bildirimin Paylaşan Kuruluş'a ulaştığı andan itibaren hüküm doğurur; daha önce bu izne dayanarak yapılan paylaşımları etkilemez. Bu izin bir sigorta başvurusu için verildiyse, geri almanın sigorta şirketiyle ilişkime etkisini poliçe koşulları ve ilgili mevzuat belirler.

8. Rızanın Özgürlüğü

Paylaşan Kuruluş'un tedavimi, sağlık hizmetine erişimimi veya ödeme işlemlerimi bu formu imzalamama bağlayamayacağını biliyorum. Bu formu imzalamayı reddedebilirim. [ALICI BİR SİGORTA ŞİRKETİ VEYA İŞVERENSE VE İMZALAMAMANIN BİR SONUCU VARSA, BU CÜMLE YERİNE O SONUCU AÇIKÇA YAZIN.]

9. Alıcının Kullanımı ve Yeniden Paylaşım

Bu izinle paylaşılan bilgilerin Alıcı'nın elinde de kişisel veri olmaya devam ettiğini ve Alıcı'nın bunları KVKK'ya uygun olarak, yalnızca 5. maddedeki amaçla işlemesi gerektiğini biliyorum. Alıcı bilgileri ancak kendi hukuki dayanağı varsa başkalarıyla paylaşabilir. Alıcı'nın bu kurallara uymaması hâlinde KVKK md. 11'deki haklarımı Alıcı'ya karşı da kullanabilirim.

10. Aydınlatma ve Formun Nüshası

6698 sayılı KVKK md. 10 uyarınca veri sorumlusunun kimliği, işleme amacı, aktarılacak kişiler, hukuki sebep ve haklarım konusunda bilgilendirildim. İmzalı bu formun bir nüshasını alma hakkım vardır. Bu formun imzalı elektronik nüshası aslı kadar geçerlidir. Kayıtların çoğaltılması ve gönderilmesi için yalnızca mevzuatın izin verdiği ücretler talep edilebilir.

11. İmza

Bu formu okudum veya bana okundu ve anladım. İmzalayan, bu belgenin elektronik ortamda imzalanabileceğini ve imza platformunun tuttuğu elektronik kayıtların (zaman damgası, IP adresi, e-posta teslim kayıtları ve belge özeti) belgenin kim tarafından ve ne zaman imzalandığını gösterdiğini kabul eder. Hastanın veya kanuni temsilcisinin imzası: ____________________ Tarih: [TARİH] Ad soyad: [AD SOYAD] Kanuni temsilci imzalıyorsa: Temsilcinin adı soyadı: [AD SOYAD] Hastayla ilişkisi ve yetkisinin dayanağı: [ör. küçüğün velisi, vasi, özel yetkili vekil] Yetki belgesi eklendi mi: [EVET / HAYIR]

Bizim görüşümüz: Bizim görüşümüz: reddedilen izin formlarının çoğu yanlış form olduğu için değil, belirsiz ya da eksik olduğu için reddedilir. KVKK'daki açık rıza tanımı somutluk ister: hangi kayıtların, hangi tarihlere ait olarak, kim tarafından, kime, hangi amaçla ve ne zamana kadar paylaşılacağını yazın; “tüm sağlık bilgilerimin ilgililerle paylaşılmasına” diyen bir metin bu tanımı karşılamaz. Rızanın her zaman geri alınabileceğini ve sağlık hizmeti almanın bu forma bağlanamayacağını da belirtin. İki pratik nokta. Birincisi, birçok hastane ve özel klinik kendi formunu kullanır; kayıtları başkası teslim alacaksa kimlik doğrulaması ya da noterden vekâletname de isteyebilir. Bizim formumuzu göndermeden önce hasta kayıt birimine sorun. İkincisi, hasta yalnızca kendi kayıtlarını istiyorsa bu form gerekmez: Hasta Hakları Yönetmeliği md. 16'ya göre hasta sağlık dosyasını doğrudan ya da vekili veya kanuni temsilcisi aracılığıyla inceleyip bir örneğini alabilir ve birçok kayda e-Nabız üzerinden kendisi ulaşabilir. Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik'e göre anne-baba çocuklarının sağlık kayıtlarına e-Nabız'dan erişebilir, ölen bir kişinin kayıtlarını ise yasal mirasçıları veraset ilamıyla alabilir. Sağlık kuruluşları açısından: KVKK md. 6/4 özel nitelikli veriler için Kurul'un belirlediği yeterli önlemleri, md. 9 da yurt dışına aktarım kurallarını öngörür. eSignSimple bu imzayı bir denetim kaydıyla toplayabilir; ancak sağlık verisi işlemeye özgü bir sertifika ya da HIPAA uyumluluğu iddiasında bulunmayız. Bir sağlık kuruluşu, hasta verileri için herhangi bir e-imza aracını kullanmadan önce bunu KVKK uyum ekibiyle değerlendirmelidir. Tedaviye rıza için tıbbi onam formunu kullanın.

sağlık kayıtlarının paylaşımı için açık rıza ve izin formu ne zaman kullanılır?

  • Hasta bir yaralanma veya maluliyet talebi için kayıtlarının avukatına ya da sigorta şirketine gönderilmesini istediğinde
  • Bir okul, kamp veya spor kulübü belirli bir sağlık bilgisine ihtiyaç duyduğunda ve hasta bunu paylaşmayı kabul ettiğinde
  • Hasta bir aile üyesinin veya bakım verenin doktorundan bilgi alabilmesini istediğinde
  • Bir araştırmacı, hayat sigortası şirketi veya başka bir üçüncü kişi tedavi dışındaki bir amaçla kayıt istediğinde

Bu şablon nasıl doldurulur?

  1. Sağlık kuruluşunun hasta kayıt birimine kendi formunu isteyip istemediğini sorun; bu formu kabul ediyorsa 2. maddeye tam adını ve adresini yazın.
  2. 3. maddede alıcıyı açıkça adlandırın ve 4. maddede kayıtları hizmet tarihleriyle dar tanımlayın; varsayılan olarak her şeyi işaretlemeyin.
  3. Paylaşmak istediğiniz her hassas kategoriyi paraflayın; amacı ve bir bitiş tarihi ya da olayı mutlaka doldurun, çünkü boş bırakılan alanlar formu eksik kılar.
  4. Bir kanuni temsilci imzalıyorsa yetkisini açıklayın ve velayet, vasilik kararı veya vekâletname gibi dayanağını ekleyin.
  5. Formu eSignSimple'a yükleyin, sık kullanıyorsanız şablon olarak kaydedin ve kuruluşun e-imzayı kabul ettiğini teyit ettikten sonra imzaya gönderin. İmzalı nüshayı hastaya da verin.

Online olarak nasıl imzalatılır?

  1. Word ya da PDF olarak kaydedin. Doldurduğunuz metni Word'e veya Google Dokümanlar'a yapıştırıp .docx olarak saklayın ya da PDF olarak dışa aktarın. eSignSimple ikisini de, ayrıca DOC, ODT ve RTF dosyalarını 25 MB'a kadar kabul eder; Word dosyaları yüklenirken PDF'e dönüştürülür.
  2. Yükleyin ve alanları yerleştirin. Google ile kaydolun, dosyayı yükleyin ve her imzalayan için imza, paraf, tarih ve metin alanlarını sayfaya sürükleyin. Bir tarafın önce imzalaması gerekiyorsa imza sırası belirleyin.
  3. İmzaya gönderin. Her imzalayan kişiye özel bir bağlantı alır ve hesap açmadan tarayıcıda imzalar. Herkes imzalayana kadar üç günde bir (en fazla üç kez) otomatik hatırlatma e-postası gider.
  4. İmzalı kopyayı saklayın. Son kişi imzaladığında herkes; tamamlanma sertifikası, denetim kaydı ve daha sonra doğrulayabileceğiniz SHA-256 parmak izi içeren son PDF'i indirebilir.

Yalnızca kendi cihazınızda mı imzalayacaksınız? PDF imzalama rehberi ücretsiz yerleşik seçenekleri anlatır; güvenlik sayfası ise imzalı dosyaların nasıl saklandığını ve doğrulandığını açıklar.

Bu şablon genel bilgi içerir, hukuki tavsiye değildir. Kurallar ülkeye göre değişir; önemli sözleşmeleri bir avukata inceletin.

Yazan: Buğra Sözeri, eSignSimple kurucusu ve editörü · Son inceleme

Buğra, eSignSimple'ı geliştiriyor; rehberleri de o yazıp güncelliyor. Her hukuk sayfasını, sayfada bağlantısı verilen resmi metinlerden kontrol ediyor ve kanun ya da ürün değiştiğinde sayfaları güncelliyor. Avukat değildir; buradaki hiçbir bilgi hukuki tavsiye değildir. eSignSimple hakkında

Sık sorulan sorular

Sağlık verisi paylaşımı için açık rıza neleri içermeli?

Paylaşılacak bilgilerin somut tanımı, paylaşacak kuruluş, alıcı, amaç, geçerlilik süresi, rızanın geri alınabileceği ve hizmetin rızaya bağlanmayacağı bilgisi, ayrıca hastanın veya kanuni temsilcisinin imzası ve tarih. KVKK açık rızayı belirli bir konuya ilişkin, bilgilendirilmeye dayanan ve özgür iradeyle açıklanan rıza olarak tanımlar (md. 3); genel ve belirsiz bir onay bu şartı karşılamaz.

Kendi sağlık kayıtlarımı almak için bu form gerekir mi?

Genellikle hayır. Hasta Hakları Yönetmeliği md. 16'ya göre sağlık dosyanızı doğrudan ya da vekiliniz veya kanuni temsilciniz aracılığıyla inceleyip bir örneğini alabilirsiniz; birçok kayda e-Nabız üzerinden kendiniz de ulaşırsınız. Bu form kayıtların başka birine gönderilmesi içindir.

Sağlık kayıtları paylaşım izni ne kadar süre geçerlidir?

Formda yazan tarihe ya da olaya kadar veya siz yazılı olarak geri alana kadar. Süresiz bir izin yerine somut bir bitiş tarihi ya da bir dosyanın kapanması gibi bir olay yazın; geri alma, bildirimin ulaştığı andan itibaren gelecekteki paylaşımları durdurur.

Bu form online imzalanabilir mi ve eSignSimple sağlık verisine uygun mu?

Evet. Word ya da PDF sürümünüzü yükleyin, imza ve tarih alanlarını yerleştirin ve gönderin; imzalayanlar bağlantıyı açıp hesap oluşturmadan her cihazdan imzalar. eSignSimple belgeye denetim kaydı ve tamamlanma sertifikası ekler. KVKK açık rıza için belirli bir şekil öngörmez, ancak her sağlık kuruluşu kendi kabul kurallarını belirleyebilir; önce sorun. eSignSimple sağlık verisi işlemeye özgü bir sertifika ya da HIPAA uyumluluğu iddiasında bulunmaz; sağlık kuruluşları hasta verileri için herhangi bir e-imza aracını kullanmadan önce KVKK yükümlülüklerini değerlendirmelidir.

Bir sonraki belgenizi bugün imzalatın.

Ayda 3 ücretsiz belgeyle başlayın. Kredi kartı gerekmez.

Ücretsiz başlayınFiyatları görün →