Modèle gratuit · Mis à jour 18 octobre 2026

Demande d'accès au dossier médical (avec mandat) : modèle gratuit

La demande d'accès au dossier médical permet au patient (ou à son représentant légal) d'obtenir la communication de ses informations de santé, directement, par un médecin désigné ou par un mandataire spécifique, en précisant les pièces, la période, le mode d'envoi et les justificatifs joints.

Une demande d'accès au dossier médical est le courrier par lequel un patient demande à un médecin, un hôpital ou une clinique la communication de ses informations de santé, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne, soit par une personne qu'il mandate spécifiquement. En France, ce droit est prévu par l'article L1111-7 du Code de la santé publique : les documents sont communiqués au plus tard dans les huit jours, après un délai de réflexion de 48 heures, ou dans les deux mois pour des informations de plus de cinq ans.

Utiliser ce modèle — signer en ligneS'ouvre comme un document prêt à envoyer, avec les champs de signature placés.

Remplacez tout ce qui est entre [CROCHETS], exportez en PDF, puis envoyez-le à signer.

1. Demandeur

Nom et prénoms du patient : [NOM ET PRÉNOMS] Nom de naissance et autres noms d'usage figurant au dossier : [NOMS] Date et lieu de naissance : [DATE, LIEU] Adresse : [ADRESSE] Téléphone : [TÉLÉPHONE]. E-mail : [E-MAIL] Numéro de dossier ou de séjour, s'il est connu : [NUMÉRO] Si la demande est faite pour un mineur ou un majeur protégé : nom du représentant légal [NOM], qualité [PÈRE / MÈRE / TUTEUR], justificatif joint [LIVRET DE FAMILLE / JUGEMENT DE TUTELLE].

2. Destinataire de la demande

À l'attention de : [NOM DU MÉDECIN / DIRECTION DE L'ÉTABLISSEMENT – SERVICE DES RELATIONS AVEC LES USAGERS OU DES ARCHIVES MÉDICALES], [NOM DE L'ÉTABLISSEMENT], [ADRESSE], [E-MAIL DU SERVICE] Objet : demande de communication de mon dossier médical (article L1111-7 du Code de la santé publique)

3. Mode d'accès choisi

Je demande la communication des informations de santé me concernant selon le mode suivant (cocher une case) : [ ] directement à moi-même ; [ ] par l'intermédiaire du médecin que je désigne : [NOM DU MÉDECIN, SPÉCIALITÉ, ADRESSE, E-MAIL] ; [ ] à la personne que je mandate spécifiquement à l'article 4.

4. Mandat spécifique (facultatif)

[À COMPLÉTER SEULEMENT SI UN MANDATAIRE EST DÉSIGNÉ ; SINON, SUPPRIMER CET ARTICLE.] Je donne mandat exprès à [NOM ET PRÉNOMS DU MANDATAIRE], né(e) le [DATE], demeurant [ADRESSE], qui est mon [CONJOINT / ENFANT / PARENT / AVOCAT / AUTRE], pour demander et recevoir en mon nom les informations désignées à l'article 5, et seulement celles-ci. Le mandataire justifie de son identité et joint une copie de sa pièce d'identité. Ce mandat ne l'autorise pas à transmettre ces informations à un tiers sans mon accord.

5. Informations demandées

Période concernée : du [DATE] au [DATE, ou TOUTE LA PÉRIODE]. Service(s) concerné(s), le cas échéant : [SERVICE(S)]. Pièces demandées (cocher les cases utiles) : [ ] Dossier médical complet [ ] Comptes rendus de consultation [ ] Comptes rendus d'hospitalisation et lettres de liaison de sortie [ ] Comptes rendus opératoires et d'anesthésie [ ] Résultats d'examens de biologie [ ] Comptes rendus et clichés d'imagerie [ ] Prescriptions et traitements [ ] Correspondances entre professionnels [ ] Autres (préciser) : [DESCRIPTION] Je note que les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans ma prise en charge, ou concernant des tiers, ne sont pas communicables, et que l'établissement peut recommander la présence d'une tierce personne pour certaines informations, sans pouvoir l'imposer, sauf cas prévus par la loi.

6. Modalités de communication

Je souhaite (cocher une case) : [ ] consulter le dossier sur place, gratuitement, aux dates proposées par l'établissement ; [ ] recevoir des copies papier à l'adresse [ADRESSE], en acceptant que les frais de reproduction et d'envoi me soient facturés, sans dépasser leur coût ; [ ] recevoir des copies sous forme électronique par une messagerie sécurisée de santé ou une plateforme sécurisée de l'établissement, à [ADRESSE OU MODALITÉ]. Je note que les documents doivent m'être communiqués au plus tard dans les huit jours suivant la réception de la demande complète, et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures, ce délai étant porté à deux mois lorsque les informations datent de plus de cinq ans.

7. Motif (facultatif pour le patient)

Le patient n'a pas à justifier sa demande. À titre d'information, ou si la demande est faite par un ayant droit, motif : [MOTIF, ex. : continuité des soins, changement de médecin, procédure d'indemnisation ; pour un ayant droit : connaître les causes du décès, défendre la mémoire du défunt, faire valoir ses droits].

8. Durée et retrait

La présente demande et, le cas échéant, le mandat de l'article 4 valent jusqu'au [DATE] ou jusqu'à la communication des informations demandées si elle intervient avant. Je peux retirer ma demande ou révoquer le mandat à tout moment par écrit adressé à l'établissement à [ADRESSE OU E-MAIL] ; le retrait ne remet pas en cause les communications déjà faites.

9. Pièces jointes

[ ] Copie de ma pièce d'identité (carte d'identité, passeport ou titre de séjour en cours de validité) [ ] Copie de la pièce d'identité du mandataire, le cas échéant [ ] Justificatif de l'autorité parentale ou de la mesure de protection, le cas échéant [ ] Pour un ayant droit : acte de décès et justificatif de la qualité d'ayant droit, de concubin ou de partenaire de PACS

10. Données personnelles et secret médical

Les informations de santé sont des données sensibles au sens de l'article 9 du RGPD et sont couvertes par le secret médical (article L1110-4 du Code de la santé publique). Je demande qu'elles ne soient communiquées qu'aux personnes désignées dans la présente demande, par un moyen sécurisé. Les données de ce formulaire sont utilisées par l'établissement uniquement pour traiter ma demande et en garder la trace.

11. Signatures

J'atteste l'exactitude des informations ci-dessus. J'accepte de signer la présente demande par voie électronique et reconnais à cette signature la même valeur qu'une signature manuscrite. La demande signée est accompagnée de son certificat de signature et de sa piste d'audit. LE PATIENT OU SON REPRÉSENTANT LÉGAL : [NOM ET PRÉNOMS] Signature : ____________________ Date : [DATE] LE MANDATAIRE (s'il est désigné) : [NOM ET PRÉNOMS] Mention : « J'accepte le mandat et m'engage à ne pas transmettre ces informations sans l'accord du patient » Signature : ____________________ Date : [DATE]

Notre avis : Notre avis : la plupart des demandes qui traînent sont imprécises ou incomplètes. Identifiez clairement le patient (y compris les noms d'usage), l'établissement ou le professionnel, la période et les pièces voulues, et joignez une copie de votre pièce d'identité : l'établissement doit vérifier qui demande. En France, la logique diffère d'une « autorisation de divulgation » : c'est le patient qui exerce son droit d'accès, puis qui transmet lui-même les documents, ou qui fait adresser le dossier à un médecin de son choix, ou qui donne un mandat spécifique à un tiers (proche, avocat). Ce mandat exprès est admis, notamment par le Conseil d'État (26 septembre 2005), et le mandataire doit lui aussi justifier de son identité ; la personne de confiance ne peut pas, à ce seul titre, obtenir le dossier. Réfléchissez avant de faire envoyer votre dossier à un assureur ou à un employeur : vous n'y êtes pas tenu, et un employeur n'a pas à connaître vos données de santé ; passez plutôt par un médecin (médecin-conseil, médecin du travail). Pour un enfant mineur, la demande est faite par les titulaires de l'autorité parentale ; après un décès, les ayants droit, le concubin ou le partenaire de PACS peuvent accéder à certaines informations en indiquant le motif de leur demande. La consultation sur place est gratuite ; des frais limités de copie et d'envoi peuvent être facturés. La demande peut être faite par lettre recommandée ou par courriel, et une signature électronique simple convient. Une précision sur nous : eSignSimple n'est pas un hébergeur de données de santé certifié (HDS) au sens de l'article L1111-8 du Code de la santé publique. Notre modèle sert au patient pour formuler sa demande ; un professionnel ou un établissement de santé ne doit pas l'utiliser pour héberger ou transmettre des dossiers médicaux. Pour consentir à un soin, utilisez un formulaire de consentement médical.

Quand utiliser le modèle « demande d'accès au dossier médical » ?

Quand un patient veut une copie de son dossier auprès d'un hôpital, d'une clinique ou d'un médecin libéral
Quand un patient veut que son dossier soit adressé directement à un nouveau médecin pour la continuité des soins
Quand un patient mandate un proche ou son avocat pour obtenir son dossier, par exemple dans le cadre d'un litige ou d'une indemnisation
Quand les parents d'un enfant mineur demandent la communication de son dossier

Comment remplir ce modèle ?

Demandez au service des relations avec les usagers ou au médecin s'il utilise son propre formulaire ; s'il accepte le vôtre, reprenez son nom et son adresse exacts à l'article 2.
Choisissez le mode d'accès à l'article 3 : vous-même, un médecin désigné ou un mandataire.
Décrivez précisément la période et les pièces à l'article 5 au lieu de cocher par défaut « dossier complet ».
Joignez votre pièce d'identité et, selon le cas, celle du mandataire, le justificatif d'autorité parentale ou les pièces d'ayant droit.
Importez la demande dans eSignSimple, ajoutez le mandataire comme second signataire si besoin, puis envoyez le PDF signé à l'établissement par courriel ou lettre recommandée ; conservez-en une copie.

Comment le faire signer en ligne ?

Enregistrez-le en Word ou en PDF. Collez le texte complété dans Word ou Google Docs et gardez-le au format .docx, ou exportez-le en PDF. eSignSimple accepte les deux, ainsi que DOC, ODT et RTF, jusqu'à 25 Mo ; les fichiers Word sont convertis en PDF à l'import.
Importez et placez les champs. Inscrivez-vous avec Google, importez le fichier et faites glisser les champs signature, initiales, date et texte sur la page pour chaque signataire. Définissez un ordre de signature si une partie doit signer en premier.
Envoyez-le à signer. Chaque signataire reçoit un lien personnel et signe dans son navigateur, sans créer de compte. Des relances automatiques partent tous les trois jours (trois au maximum) jusqu'à ce que tout le monde ait signé.
Conservez l'exemplaire signé. Quand la dernière personne a signé, chacun peut télécharger le PDF final avec un certificat de signature, une piste d'audit et une empreinte SHA-256 vérifiable plus tard.

Vous signez seul, sur votre propre appareil ? Le guide pour signer un PDF présente les options gratuites intégrées, et la page sécurité explique comment les fichiers signés sont stockés et vérifiés.

Ce modèle est une information générale, pas un conseil juridique. Le droit diffère selon les pays ; faites relire les contrats à fort enjeu par un avocat.

Rédigé par Buğra Sözeri, fondateur et rédacteur, eSignSimple · Dernière relecture 18 octobre 2026

Buğra développe eSignSimple et rédige et tient à jour ses guides. Il vérifie chaque page juridique à partir des textes officiels cités et met les pages à jour lorsque la loi ou le produit évolue. Il n'est pas avocat et rien ici ne constitue un conseil juridique. À propos d'eSignSimple

Questions fréquentes

Qui peut demander un dossier médical ?

Le patient lui-même, un médecin qu'il désigne ou une personne qu'il mandate spécifiquement ; pour un mineur, les titulaires de l'autorité parentale ; pour un majeur sous tutelle, le tuteur ; après un décès, les ayants droit, le concubin ou le partenaire de PACS, pour un motif précis.

Dans quel délai l'établissement doit-il répondre ?

Au plus tard dans les huit jours suivant la demande, après un délai de réflexion de 48 heures, et dans les deux mois lorsque les informations datent de plus de cinq ans (art. L1111-7 du Code de la santé publique).

L'accès au dossier médical est-il payant ?

La consultation sur place est gratuite. Si vous demandez des copies, les frais de reproduction et, le cas échéant, d'envoi peuvent vous être facturés, sans dépasser leur coût réel.

Peut-on signer une demande de dossier médical électroniquement ?

Oui. La demande peut être faite par courriel, et une signature électronique simple avec piste d'audit convient, avec la copie de votre pièce d'identité. eSignSimple n'est pas un hébergeur de données de santé certifié (HDS) : utilisez-le pour signer votre demande, pas pour stocker ou transmettre des dossiers médicaux.

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