Modello gratuito · Aggiornato 18 ottobre 2026

Autorizzazione al rilascio della documentazione sanitaria: modello gratuito

L'autorizzazione è la richiesta scritta del paziente perché una struttura sanitaria consegni documentazione determinata a un destinatario indicato, per uno scopo dichiarato e fino a una scadenza, con il diritto di revoca.

L'autorizzazione al rilascio della documentazione sanitaria è la dichiarazione firmata con cui un paziente chiede a un ospedale, a un'azienda sanitaria, a una clinica o a un medico di consegnare copia della propria documentazione, come cartella clinica, referti o esami, a una persona o a un ente indicato: un familiare, un avvocato, un'assicurazione, un medico legale. Tiene insieme la delega al ritiro e il consenso alla comunicazione dei dati. I dati relativi alla salute sono categorie particolari di dati personali (art. 9 GDPR), e la struttura sanitaria deve consegnare la documentazione disponibile entro sette giorni dalla richiesta degli aventi diritto, con eventuali integrazioni entro trenta giorni (art. 4, c. 2, L. 24/2017).

Usa questo modello — firma onlineSi apre come documento pronto da inviare, con i campi firma già posizionati.

Sostituisci tutto ciò che è tra [PARENTESI QUADRE], esporta in PDF, poi invialo in firma.

1. Dati del paziente

Nome e cognome: [NOME E COGNOME DEL PAZIENTE] Data e luogo di nascita: [DATA, LUOGO] Codice fiscale: [CODICE FISCALE] Residenza: [INDIRIZZO] Telefono: [TELEFONO]. E-mail: [E-MAIL] Numero di cartella o di ricovero (se noto): [NUMERO]

2. Struttura che rilascia la documentazione

Il/La sottoscritto/a chiede a [DENOMINAZIONE DELL'OSPEDALE, AZIENDA SANITARIA, CLINICA O MEDICO], [REPARTO / UFFICIO CARTELLE CLINICHE], [INDIRIZZO], [TELEFONO / E-MAIL / PEC] (la «Struttura») di rilasciare la documentazione indicata all'art. 4.

3. Destinatario

La documentazione è consegnata a: [NOME E COGNOME / DENOMINAZIONE], [RAPPORTO O RUOLO, es.: coniuge, avvocato, compagnia assicurativa, medico legale], nato/a a [LUOGO] il [DATA] / con sede in [INDIRIZZO], [TELEFONO / E-MAIL / PEC] (il «Destinatario»), che si identifica con un documento in corso di validità. Modalità di consegna: [RITIRO DI PERSONA IN BUSTA CHIUSA / SPEDIZIONE / TRASMISSIONE ELETTRONICA SU CANALE SICURO DELLA STRUTTURA].

4. Documentazione da rilasciare

Periodo: dal [DATA] al [DATA, oppure TUTTO IL PERIODO DISPONIBILE]. Documenti richiesti (selezionare): [ ] Copia integrale della cartella clinica del ricovero del [DATA] [ ] Lettera di dimissione [ ] Referti di visite specialistiche [ ] Esami di laboratorio [ ] Referti e immagini diagnostiche (anche su supporto digitale) [ ] Verbale di pronto soccorso [ ] Certificazioni vaccinali [ ] Documentazione amministrativa e di pagamento [ ] Altro (descrivere): [DESCRIZIONE] Informazioni particolarmente protette: le seguenti informazioni sono incluse solo se le contrassegno qui con le mie iniziali, ferme le ulteriori garanzie previste dalla legge: [ ] salute mentale [SIGLA]; [ ] infezione da HIV [SIGLA]; [ ] dati genetici [SIGLA]; [ ] dipendenze [SIGLA]; [ ] salute sessuale e riproduttiva [SIGLA].

5. Scopo

La documentazione è richiesta per il seguente scopo: [SCOPO, es.: sinistro n. NUMERO, pratica di invalidità, prosecuzione delle cure presso NOME DEL MEDICO, pratica assicurativa, archivio personale]. Il Destinatario utilizza la documentazione solo per questo scopo.

6. Durata

La presente autorizzazione vale per un solo rilascio [oppure: fino al DATA / fino alla chiusura della pratica n. NUMERO]. Alla scadenza non può essere utilizzata per ulteriori richieste.

7. Revoca

Posso revocare l'autorizzazione in qualsiasi momento con comunicazione scritta alla Struttura all'indirizzo [INDIRIZZO / E-MAIL / PEC]. La revoca non incide sulla documentazione già consegnata sulla base dell'autorizzazione. Se l'autorizzazione è richiesta per una polizza assicurativa, la revoca può incidere sulla gestione della pratica secondo le condizioni di polizza.

8. Libertà di firmare

Sono consapevole che la firma di questa autorizzazione è facoltativa e che le cure e le prestazioni sanitarie non dipendono dalla sua sottoscrizione. Sono consapevole che, una volta consegnata, la documentazione è nella disponibilità del Destinatario, che ne risponde come titolare autonomo del trattamento.

9. Documenti allegati e costi

Allego copia del mio documento d'identità [e del documento del Destinatario]. Ho diritto a ricevere copia della presente autorizzazione firmata. La Struttura può applicare per il rilascio delle copie solo i costi previsti dalle proprie tariffe e dalla legge.

10. Firma

Ho letto il presente modulo, o me ne è stata data lettura, e lo comprendo. Firmo il presente documento con firma elettronica semplice, ferma la facoltà della Struttura di richiedere il proprio modulo o una diversa forma di sottoscrizione. Firma del paziente o del suo rappresentante: ____________________ Data: [DATA] Nome e cognome: [NOME] Se firma un rappresentante: Nome e cognome del rappresentante: [NOME] Titolo: [es.: genitore esercente la responsabilità genitoriale, tutore, amministratore di sostegno, erede o familiare ai sensi dell'art. 2-terdecies del Codice privacy] Documento che attesta il titolo allegato: [SÌ / NO]

La nostra opinione: La nostra opinione: le richieste respinte sono quasi sempre vaghe o incomplete, non sbagliate nel modulo. Indica quali documenti, di quale periodo, a chi vanno consegnati, perché e fino a quando vale l'autorizzazione, e allega la copia del tuo documento d'identità. Il Garante privacy ammette il ritiro da parte di terzi solo con una delega scritta del paziente e con la consegna in busta chiusa, e senza delega un terzo può ottenere la cartella clinica solo in casi limitati previsti dal Codice privacy. Due indicazioni pratiche. Primo: molte strutture usano un proprio modulo e propri canali, spesso online con SPID o CIE, oppure permettono di delegare l'accesso al Fascicolo sanitario elettronico; chiedi all'ufficio cartelle cliniche prima di inviare il nostro. Secondo: se vuoi solo una copia per te, non ti serve questa autorizzazione, basta esercitare il diritto di accesso (art. 15 GDPR) o fare richiesta di copia della cartella. Per alcune informazioni, come quelle sull'infezione da HIV, la legge prevede tutele rafforzate (L. 135/1990), e per i dati di una persona deceduta i diritti si esercitano secondo l'art. 2-terdecies del Codice privacy. eSignSimple raccoglie la firma con un audit trail, ma non è un sistema sanitario e non dichiara certificazioni: la struttura resta titolare del trattamento e decide se accettare una firma elettronica semplice. Per il consenso ai trattamenti usa il modulo di consenso informato.

Quando usare il modello «autorizzazione al rilascio della documentazione sanitaria»?

Quando un paziente vuole far ritirare cartella clinica o referti da un familiare o da una persona di fiducia
Quando la documentazione serve a un avvocato, a un medico legale o a un'assicurazione per un sinistro o una pratica di invalidità
Quando una scuola, un centro sportivo o un datore di lavoro ha bisogno di una documentazione specifica e il paziente accetta di fornirla
Quando un paziente cambia medico o struttura e vuole far trasmettere i propri esami

Come compilare questo modello?

Chiedi all'ufficio cartelle cliniche se richiede un proprio modulo o un canale online; se accetta il nostro, riporta all'art. 2 la denominazione esatta.
Indica il destinatario con nome e documento all'art. 3 e descrivi i documenti all'art. 4 con le date, invece di chiedere tutto per abitudine; per le informazioni particolarmente protette metti le iniziali solo se vuoi davvero includerle.
Compila scopo e durata: un'autorizzazione senza scopo o senza scadenza è più facile che venga respinta.
Se firma un rappresentante, indica il titolo (genitore, tutore, amministratore di sostegno, erede) e allega il documento che lo prova.
Carica il modulo in eSignSimple, salvalo come modello se lo usi spesso e invialo in firma solo dopo aver verificato che la struttura accetta la firma elettronica; dai al paziente una copia firmata.

Come farlo firmare online?

Salvalo in Word o PDF. Incolla il testo completato in Word o Google Docs e salvalo in formato .docx, oppure esportalo in PDF. eSignSimple accetta entrambi, oltre a DOC, ODT e RTF, fino a 25 MB; i file Word vengono convertiti in PDF al caricamento.
Caricalo e posiziona i campi. Registrati con Google, carica il file e trascina sulla pagina i campi firma, iniziali, data e testo per ogni firmatario. Imposta un ordine di firma se una parte deve firmare per prima.
Invialo in firma. Ogni firmatario riceve un link personale e firma nel browser, senza creare un account. I promemoria automatici partono ogni tre giorni (al massimo tre) finché tutti hanno firmato.
Conserva la copia firmata. Quando l'ultima persona ha firmato, tutti possono scaricare il PDF finale con certificato di firma, audit trail e un'impronta SHA-256 verificabile in seguito.

Firmi da solo, sul tuo dispositivo? La guida per firmare un PDF presenta le opzioni gratuite integrate, e la pagina sulla sicurezza spiega come vengono conservati e verificati i file firmati.

Questo modello è un'informazione generale, non una consulenza legale. Le norme cambiano da paese a paese; fai rileggere i contratti importanti da un avvocato. Se la legge richiede la forma scritta, una firma elettronica semplice non basta.

Scritto da Buğra Sözeri, fondatore e autore, eSignSimple · Ultima revisione 18 ottobre 2026

Buğra sviluppa eSignSimple e scrive e aggiorna le sue guide. Controlla ogni pagina legale sui testi ufficiali citati e la aggiorna quando cambiano le norme o il prodotto. Non è un avvocato e nulla di quanto scritto qui costituisce consulenza legale. Chi siamo

Domande frequenti

Chi può ritirare la cartella clinica al posto del paziente?

Una persona delegata per iscritto dal paziente, che si identifica con un documento; la consegna avviene in busta chiusa. Per i minori la richiedono i genitori, per le persone sotto tutela o amministrazione di sostegno il rappresentante, per i deceduti chi ha un interesse proprio o ragioni familiari meritevoli di protezione (art. 2-terdecies Codice privacy). Senza delega, un terzo può ottenerla solo nei casi limitati previsti dal Codice privacy.

Entro quanto tempo la struttura deve consegnare la documentazione?

La direzione sanitaria fornisce la documentazione disponibile entro sette giorni dalla richiesta degli aventi diritto, preferibilmente in formato elettronico, e le eventuali integrazioni entro trenta giorni (art. 4, c. 2, L. 24/2017). Molte strutture indicano i propri tempi e costi sul sito.

Mi serve questo modulo per avere una copia dei miei esami?

No. Per ottenere la tua documentazione basta una richiesta alla struttura o l'esercizio del diritto di accesso ai tuoi dati (art. 15 GDPR); molti referti sono disponibili anche nel Fascicolo sanitario elettronico. Questo modulo serve quando la documentazione va consegnata a un'altra persona.

Si può firmare online l'autorizzazione al rilascio?

Spesso sì: la legge non impone una forma particolare per la delega, e il giudice valuta liberamente il valore probatorio della firma elettronica semplice (art. 20, c. 1-bis, CAD). Molte strutture accettano una delega firmata con la copia del documento d'identità, altre richiedono il proprio modulo, la firma in presenza o l'accesso con SPID o CIE: verifica prima. eSignSimple non è un sistema sanitario e non dichiara certificazioni; le strutture sanitarie devono valutare i propri obblighi prima di usare qualsiasi strumento di firma.

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