第1条（当事者）
本フィットネス免責同意書（以下「本同意書」という。）は、［日付］、［利用者の氏名］（住所：［利用者の住所］。以下「利用者」という。）が、［施設名またはトレーナー名］（住所：［住所］）ならびにその所有者、インストラクター、従業員および業務委託先（以下「提供者」という。）のために差し入れるものである。
第2条（対象となるサービス）
本同意書は、対面かオンラインかを問わず、利用者による提供者の施設、器具、クラス、パーソナルトレーニングおよびプログラムの利用（［具体的なサービス。例：グループクラス、パーソナルトレーニング、フリーウェイトエリア］を含む。以下「本サービス」という。）に適用される。
第3条（健康状態の申告）
利用者は、安全に運動する能力に影響しうる病気、けが、妊娠、服薬その他の事情を提供者に申告したことを確認する。申告事項：［該当する症状等または「なし」］。利用者は、健康状態に変化があった場合、速やかに提供者に知らせるものとする。
第4条（医師の許可）
提供者は、利用者に対し、運動プログラムを始める前に医師に相談することを推奨する。利用者は、医師の許可を［得た／得ないことを選択した］ことを確認し、その判断について自ら責任を負う。
第5条（運動の危険）
利用者は、運動には筋肉の損傷、捻挫、骨折、心血管系の発作、器具によるけが、まれに死亡を含む固有の危険があることを理解する。利用者は、法令上許される最大限の範囲で、これらの危険を自らの意思で引き受ける。
第6条（免責）
利用者は、法令上許される最大限の範囲で、本サービスの利用に起因する負傷、疾病、死亡または財産の損失に関するすべての請求について、提供者を免責する。ただし、提供者の故意もしくは重大な過失によるもの、または法令上免除できない責任については、この限りでない。
第7条（利用者の遵守事項）
利用者は、指示に従い、器具を本来の用途に限って使用し、自らの限界の範囲内で運動し、痛み、めまいまたは不快感を覚えた場合は直ちに運動を中止してスタッフに知らせ、提供者の規則および方針を遵守するものとする。
第8条（私物）
提供者は、ロッカーまたは共用スペースに置かれた物を含め、利用者の私物の紛失または損傷について、法令上求められる場合を除き、責任を負わない。
第9条（緊急時の対応）
利用者は、必要な場合に提供者が救急に通報し、応急手当を手配することを、利用者の費用負担において承諾する。緊急連絡先：［緊急連絡先の氏名・電話番号］。
第10条（準拠法・有効期間）
本同意書は、書面により撤回されるまで、本サービスの現在および将来のすべての利用に適用される。本同意書は［準拠法の国・地域］の法律に準拠する。本同意書のいずれかの規定が無効とされた場合でも、その他の規定は引き続き効力を有する。
署名
利用者は、本同意書を読んで理解し、自らの意思で署名したことを確認する。当事者は、本書を電子署名により締結できること、および電子署名が手書きの署名と同一の効力を有することに合意する。 利用者：［利用者の氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 親権者または後見人（利用者が未成年の場合）：［親権者等の氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 提供者：［施設名またはトレーナー名］ 署名：____________________ 日付：［日付］