Modelo de Autorização para liberação de prontuário médico a terceiros
A autorização para liberação de prontuário é o consentimento escrito do paciente para que um serviço de saúde entregue documentos clínicos determinados a um destinatário indicado, para uma finalidade declarada, até uma data ou evento definido.
A autorização para liberação de prontuário é o documento em que o paciente permite que um médico, hospital, clínica ou laboratório entregue cópia de seu prontuário ou de exames a uma pessoa ou empresa indicada, como advogado, seguradora, empregador, escola ou familiar. O Código de Ética Médica proíbe o médico de liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo ordem judicial, defesa própria ou autorização escrita do paciente (art. 89), e a LGPD trata os dados de saúde como dados sensíveis.
Substitua tudo o que está entre [COLCHETES], exporte em PDF e envie para assinatura.
1. Dados do paciente
Nome completo do paciente: [NOME COMPLETO]
Data de nascimento: [DATA]
CPF: [NÚMERO] RG: [NÚMERO]
Endereço: [ENDEREÇO]
Telefone: [TELEFONE]. E-mail: [E-MAIL]
Número do prontuário ou do atendimento (se souber): [NÚMERO]
Outros nomes usados nos registros (se houver): [NOMES ANTERIORES]
2. Quem pode liberar
Autorizo o seguinte profissional ou serviço de saúde a liberar cópia das informações da seção 4: [NOME DO MÉDICO, HOSPITAL, CLÍNICA OU LABORATÓRIO], [CRM OU CNPJ], [ENDEREÇO], [TELEFONE / E-MAIL DO SETOR DE PRONTUÁRIOS] (“Serviço de Saúde”).
3. Quem pode receber
O Serviço de Saúde poderá entregar as informações da seção 4 a: [NOME DA PESSOA OU EMPRESA], [CPF / CNPJ], [RELAÇÃO OU PAPEL, ex.: advogado, seguradora, empregador, cônjuge], [ENDEREÇO], [TELEFONE / E-MAIL] (“Destinatário”). Forma de entrega preferida: [CÓPIA EM PAPEL RETIRADA PELO DESTINATÁRIO COM DOCUMENTO / CÓPIA DIGITAL POR E-MAIL OU PORTAL SEGURO / OUTRA].
4. Informações a liberar
Período de atendimento: de [DATA] a [DATA, ou TODO O PERÍODO].
Documentos (marque os que se aplicam):
[ ] Prontuário completo
[ ] Evoluções e anotações de consulta
[ ] Resumos de alta
[ ] Resultados de exames laboratoriais
[ ] Laudos e imagens de exames
[ ] Prescrições e lista de medicamentos
[ ] Cartão ou registro de vacinação
[ ] Contas e comprovantes de pagamento
[ ] Outros (descreva com precisão): [DESCRIÇÃO]
Informações com proteção especial. Só serão liberadas se eu rubricar abaixo, em consentimento específico e destacado (art. 11, I, da LGPD):
[ ] Saúde mental e atendimento psicológico ou psiquiátrico: [RUBRICA]
[ ] HIV, hepatites crônicas, hanseníase ou tuberculose (art. 2º, parágrafo único, da Lei 14.289/2022): [RUBRICA]
[ ] Exames genéticos: [RUBRICA]
[ ] Tratamento de dependência química: [RUBRICA]
[ ] Saúde sexual e reprodutiva: [RUBRICA]
5. Finalidade
As informações serão usadas exclusivamente para: [FINALIDADE, ex.: instruir pedido de indenização do sinistro NÚMERO, pedido de benefício, matrícula escolar, continuidade do tratamento com o Dr. NOME, arquivo pessoal do Destinatário]. O Destinatário não poderá usá-las para outra finalidade. Esta autorização não se presta a seleção de riscos por operadora de plano de saúde (art. 11, § 5º, da LGPD).
6. Validade
Esta autorização vale até [DATA] ou até o seguinte evento: [EVENTO, ex.: encerramento do sinistro NÚMERO], o que ocorrer primeiro, e serve para [UMA ÚNICA LIBERAÇÃO / LIBERAÇÕES DURANTE A VALIDADE]. Sem data ou evento preenchido, esta autorização é considerada incompleta e pode não ser atendida.
7. Direito de revogar
Sei que posso revogar esta autorização a qualquer momento, por procedimento gratuito e facilitado, enviando aviso escrito a [NOME E ENDEREÇO DO SERVIÇO DE SAÚDE / E-MAIL DO SETOR DE PRONTUÁRIOS] (art. 8º, § 5º, da Lei 13.709/2018). A revogação não atinge as informações já liberadas com base nesta autorização.
8. Liberdade para não assinar
Sei que posso recusar esta autorização e que o Serviço de Saúde não condicionará meu atendimento à assinatura deste documento. Fui informado(a) sobre a possibilidade de não fornecer o consentimento e suas consequências, nos termos do art. 18, VIII, da LGPD: [CONSEQUÊNCIA DA RECUSA, ex.: o Destinatário pode não conseguir analisar meu pedido].
9. Uso pelo Destinatário
Sei que, depois de entregues, as informações ficam sob responsabilidade do Destinatário, que deverá tratá-las com sigilo, apenas para a finalidade da seção 5 e conforme a LGPD, e que o Serviço de Saúde não controla o uso que o Destinatário fizer delas.
10. Cópias, custos e guarda
Tenho direito a uma via assinada desta autorização. Uma via digital assinada tem o mesmo valor do original. O Serviço de Saúde poderá cobrar apenas os custos de reprodução e envio permitidos e manterá esta autorização junto ao prontuário, que deve ser guardado por pelo menos 20 anos a partir do último registro (art. 6º da Lei 13.787/2018).
11. Assinatura
Li este documento, ou ele foi lido para mim, e o compreendi. As partes reconhecem como válida a assinatura deste instrumento por meio eletrônico, nos termos do art. 10, § 2º, da Medida Provisória nº 2.200-2/2001, e aceitam a plataforma utilizada, com seu registro de auditoria, como meio de comprovação de autoria e integridade. O documento assinado eletronicamente produz os mesmos efeitos de sua versão em papel e pode ser assinado em vias separadas. Esta declaração não impede o Serviço de Saúde de exigir firma reconhecida, identificação presencial ou formulário próprio.
Assinatura do paciente ou representante legal: ____________________
Data: [DATA]
Nome: [NOME]
Se assinado por representante legal:
Nome do representante: [NOME]
Relação com o paciente e fundamento da representação: [ex.: pai ou mãe de menor de 16 anos, tutor, curador, procurador com poderes específicos]
Documento que comprova a representação anexo: [SIM / NÃO]
Nossa opinião: Nossa opinião: a maioria das autorizações recusadas é recusada por ser vaga ou incompleta, não por ser o formulário errado. Seja específico. Dados de saúde são dados pessoais sensíveis (art. 5º, II, da LGPD), e o consentimento para tratá-los e compartilhá-los deve ser dado de forma específica e destacada, para finalidades específicas (art. 11, I); autorizações genéricas são nulas, e o consentimento pode ser revogado a qualquer momento (art. 8º, §§ 4º e 5º). Então indique quem libera, quem recebe, quais documentos e de qual período, para quê e até quando. Algumas informações têm proteção extra: o sigilo sobre a condição de pessoa que vive com HIV, hepatites crônicas, hanseníase ou tuberculose só pode ser quebrado por autorização expressa, em termo de consentimento informado (art. 2º, parágrafo único, da Lei 14.289/2022), por isso o modelo pede rubrica separada. Duas observações práticas. Muitos hospitais preferem o próprio formulário e alguns exigem firma reconhecida ou a presença do paciente com documento, então pergunte ao setor de prontuários antes de enviar o nosso. E, se o paciente quer a cópia para si mesmo, não precisa desta autorização: o médico não pode negar ao paciente o acesso ao prontuário nem deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada (art. 88 do Código de Ética Médica). Saiba também que operadoras de planos de saúde não podem usar dados de saúde para seleção de riscos na contratação ou exclusão de beneficiários (art. 11, § 5º, da LGPD). O eSignSimple coleta a assinatura com trilha de auditoria, mas oferece apenas assinatura eletrônica simples e não declara certificações do setor de saúde; clínicas e hospitais devem avaliar com seu encarregado de dados antes de usar qualquer ferramenta para documentos de pacientes. Para o consentimento com um tratamento, use o termo de consentimento médico.
Quando usar um autorização para liberação de prontuário médico a terceiros?
Quando o paciente quer enviar prontuário e exames ao advogado, à seguradora ou ao regulador de sinistro de um acidente ou pedido de indenização
Quando empregador, escola, colônia de férias ou clube precisa de informação de saúde específica e o paciente concorda em compartilhar
Quando o paciente quer que um familiar ou cuidador possa retirar documentos e receber informações do serviço de saúde
Quando outro médico, perito particular ou seguradora de vida pede documentos para uma finalidade fora do atendimento
Como preencher este modelo?
Pergunte ao setor de prontuários se ele exige formulário próprio, firma reconhecida ou presença; se aceitar este, use o nome e o endereço exatos na seção 2.
Identifique o destinatário na seção 3 e descreva os documentos na seção 4 com o período, em vez de marcar “prontuário completo” por padrão.
Rubrique apenas as informações especiais que quer liberar; sem rubrica, elas ficam de fora.
Preencha a finalidade e a data ou o evento de validade, porque sem eles a autorização é incompleta e genérica, o que a LGPD não admite.
Se um representante legal assinar, descreva o fundamento e anexe o documento. Depois suba o formulário no eSignSimple, salve como modelo e envie, confirmando antes que o serviço aceita assinatura eletrônica.
Como coletar as assinaturas online?
Salve em Word ou PDF. Cole o texto preenchido no Word ou no Google Docs e salve como .docx, ou exporte em PDF. O eSignSimple aceita os dois, além de DOC, ODT e RTF, até 25 MB; arquivos Word são convertidos em PDF no envio.
Envie e posicione os campos. Cadastre-se com o Google, envie o arquivo e arraste campos de assinatura, rubrica, data e texto para cada signatário. Defina uma ordem de assinatura se alguém precisar assinar primeiro.
Mande para assinatura. Cada signatário recebe um link individual e assina no navegador, sem criar conta. Lembretes automáticos por e-mail saem a cada três dias (no máximo três) até todos assinarem.
Guarde a via assinada. Quando a última pessoa assina, todos podem baixar o PDF final com certificado de conclusão, trilha de auditoria e uma impressão digital SHA-256 que pode ser conferida depois.
Vai assinar só no seu próprio aparelho? O guia para assinar PDF mostra as opções gratuitas, e a página de segurança explica como os arquivos assinados são guardados e verificados.
Este modelo é informação geral, não aconselhamento jurídico. As regras mudam de país para país; peça a um advogado para revisar contratos de alto valor.
Escrito por Buğra Sözeri, fundador e editor do eSignSimple · Última revisão
Buğra cria o eSignSimple e escreve e mantém seus guias. Ele confere cada página jurídica com os textos oficiais citados nela e atualiza as páginas quando a lei ou o produto mudam. Ele não é advogado, e nada aqui é aconselhamento jurídico. Sobre o eSignSimple
Perguntas frequentes
O médico pode entregar meu prontuário a terceiros sem autorização?
Não, salvo exceções. O Código de Ética Médica proíbe liberar cópias do prontuário sob a guarda do médico, exceto para atender a ordem judicial, para a própria defesa do médico ou quando autorizado por escrito pelo paciente (art. 89 da Resolução CFM 2.217/2018).
Preciso desta autorização para pegar meu próprio prontuário?
Não. O paciente tem direito de acesso e de receber cópia do próprio prontuário (art. 88 do Código de Ética Médica), e o titular pode pedir acesso a seus dados pela LGPD (art. 18, II). Esta autorização serve para enviar documentos a outra pessoa.
Por quanto tempo a autorização vale?
Até a data ou o evento escrito nela, ou até você revogá-la por escrito (art. 8º, § 5º, da LGPD). Uma autorização sem prazo e sem finalidade determinada tende a ser considerada genérica, e a LGPD declara nulas as autorizações genéricas (art. 8º, § 4º).
A autorização para liberação de prontuário pode ser assinada online?
Sim. Envie sua versão em Word ou PDF, posicione os campos de assinatura e data e envie; os signatários abrem um link e assinam de qualquer dispositivo, sem criar conta. O eSignSimple anexa um registro de auditoria e um certificado de conclusão. A lei exige autorização escrita, e o documento eletrônico assinado atende a esse requisito entre as partes que o aceitam (MP 2.200-2/2001). Ainda assim, cada hospital ou clínica define seus procedimentos e pode pedir firma reconhecida ou identificação presencial; confirme antes de enviar.
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