Autorización para comunicar la historia clínica a un tercero: plantilla gratis
Una autorización para comunicar la historia clínica es el consentimiento escrito del paciente para que un centro sanitario o una aseguradora de salud entregue información clínica concreta a un tercero identificado, para una finalidad determinada y hasta una fecha de caducidad.
Una autorización para comunicar la historia clínica es el documento firmado por el paciente que permite a su médico, clínica, hospital o aseguradora de salud entregar información sanitaria concreta a una persona u organización determinada, como un abogado, una aseguradora, una mutua, un familiar o un nuevo centro. En España, los datos de salud son una categoría especial protegida por el RGPD y la Ley 41/2002, así que la autorización debe ser específica, con finalidad y plazo.
Sustituye todo lo que está [ENTRE CORCHETES], expórtalo a PDF y envíalo para firmar.
1. Datos del paciente
Nombre y apellidos: [NOMBRE]
DNI/NIE/pasaporte: [NÚMERO]
Fecha de nacimiento: [FECHA]
Domicilio: [DOMICILIO]
Teléfono: [TELÉFONO]. Correo: [CORREO]
N.º de historia clínica o tarjeta sanitaria (si se conoce): [NÚMERO]
Otros nombres que puedan figurar en la historia: [NOMBRES ANTERIORES]
2. Centro que entrega la información
Autorizo al siguiente centro o profesional a comunicar mi información sanitaria: [NOMBRE DEL HOSPITAL, CENTRO DE SALUD, CLÍNICA, PROFESIONAL O ASEGURADORA DE SALUD], [DIRECCIÓN], [TELÉFONO / CORREO DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE O ARCHIVO] (el «Centro»).
3. Destinatario
El Centro podrá entregar la información de la cláusula 4 a: [NOMBRE DE LA PERSONA U ORGANIZACIÓN], [RELACIÓN O FUNCIÓN, p. ej., abogado, aseguradora, mutua, cónyuge, nuevo médico], con DNI/NIF [NÚMERO], [DIRECCIÓN], [TELÉFONO / CORREO] (el «Destinatario»). Forma de entrega preferida: [COPIA EN PAPEL / COPIA ELECTRÓNICA POR CANAL SEGURO / RECOGIDA EN PERSONA CON DNI / OTRA].
4. Información que se autoriza a comunicar
Periodo asistencial: del [FECHA] al [FECHA / TODO EL HISTORIAL].
Documentos (marca lo que proceda):
[ ] Informes de alta
[ ] Informes de consultas o urgencias
[ ] Resultados de análisis y pruebas
[ ] Informes de imagen y, en su caso, las imágenes
[ ] Tratamientos y prescripciones
[ ] Vacunas
[ ] Partes de lesiones o informes periciales del Centro
[ ] Facturas y datos de pago de la asistencia
[ ] Historia clínica completa, con los límites legales
[ ] Otros (descríbelo con precisión): [DESCRIPCIÓN]
Información especialmente sensible. Solo se comunicará si marco y rubrico la casilla:
[ ] Salud mental: [RÚBRICA]
[ ] VIH u otras infecciones de transmisión sexual: [RÚBRICA]
[ ] Estudios genéticos: [RÚBRICA]
[ ] Tratamiento de adicciones: [RÚBRICA]
[ ] Salud sexual y reproductiva: [RÚBRICA]
Sé que el Centro no entregará los datos de terceros recogidos en mi interés terapéutico ni las anotaciones subjetivas de los profesionales (art. 18.3 de la Ley 41/2002).
5. Finalidad
La información se comunica para la siguiente finalidad: [FINALIDAD, p. ej., reclamación por accidente de tráfico, solicitud de seguro, expediente de incapacidad, inscripción escolar o deportiva, continuidad asistencial en otro centro]. El Destinatario solo podrá usarla para esa finalidad.
6. Vigencia
Esta autorización es válida hasta el [FECHA DE CADUCIDAD] o hasta [HECHO, p. ej., el cierre del siniestro n.º NÚMERO], lo que ocurra antes, y sirve para [UNA SOLA ENTREGA / VARIAS ENTREGAS DURANTE SU VIGENCIA]. Si no se indica ni fecha ni hecho, el Centro podrá considerarla incompleta y no atenderla.
7. Revocación
Puedo retirar esta autorización en cualquier momento mediante escrito dirigido a [NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL CENTRO / CORREO DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE]. La retirada no afecta a la información ya entregada antes de que el Centro la reciba. Si esta autorización se exige para contratar un seguro o tramitar un siniestro, retirarla puede tener consecuencias en ese contrato según sus condiciones y la ley.
8. Carácter voluntario
Sé que firmar esta autorización es voluntario y que mi asistencia sanitaria no depende de que la firme. Puedo negarme a firmarla. Si un tercero condiciona un contrato o una prestación a esta autorización, me informará antes de las consecuencias de no firmarla.
9. Uso por el Destinatario y protección de datos
El Destinatario tratará la información como datos de salud conforme al RGPD y la LOPDGDD, la conservará solo el tiempo necesario para la finalidad indicada y no la comunicará a otros salvo obligación legal o nueva autorización mía. Una vez entregada, el Centro deja de controlar el uso que haga el Destinatario. Puedo ejercer mis derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad ante el Centro y ante el Destinatario, y reclamar ante la Agencia Española de Protección de Datos o la autoridad autonómica competente.
10. Copia y gastos
Tengo derecho a una copia de esta autorización firmada. Una copia electrónica de este documento firmado tiene el mismo valor que el original, sin perjuicio de que el Centro aplique su propio procedimiento de verificación de identidad. El Centro solo podrá cobrar los gastos que permita la normativa aplicable.
11. Firma
He leído este documento, o me lo han leído, y lo entiendo. Acepto firmarlo electrónicamente cuando el Centro lo admita, con la validez que reconocen el Reglamento (UE) 910/2014 eIDAS y la Ley 6/2020.
Firma del paciente o de su representante: ____________________
Fecha: [FECHA]
Nombre: [NOMBRE]
Si firma un representante:
Nombre y DNI del representante: [NOMBRE, DNI]
Relación con el paciente y título de representación: [p. ej., progenitor de un menor de 16 años, tutor, apoderado con poder suficiente, persona vinculada a un paciente fallecido]
Se adjunta documento acreditativo: [SÍ / NO]
Nuestra opinión: Nuestra opinión: la mayoría de las autorizaciones se rechazan por vagas o incompletas, no por el modelo. En España, el paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica y a obtener copia (art. 18.1 de la Ley 41/2002), puede ejercerlo mediante un representante debidamente acreditado (art. 18.2) y cada centro regula el procedimiento para hacerlo. El acceso tiene límites: no alcanza a los datos de terceros recogidos en interés terapéutico ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales (art. 18.3), y la historia de un paciente fallecido solo se facilita a personas vinculadas a él, salvo que lo hubiera prohibido (art. 18.4). Los datos de salud son una categoría especial (art. 9 RGPD), así que para que el centro los comunique a una aseguradora, un abogado o un familiar necesita, por regla general, tu consentimiento explícito, que es lo que documenta este formulario. Rellena todos los campos: quién entrega, quién recibe, qué documentos y de qué fechas, para qué y hasta cuándo. Tres consejos prácticos. Primero, muchos servicios de salud y hospitales tienen su propio impreso y piden copia del DNI o identificación electrónica, así que pregunta al servicio de atención al paciente antes de enviar el nuestro. Segundo, si solo quieres una copia para ti, no necesitas esta autorización: es tu derecho de acceso, que el centro debe atender en un mes y, la primera copia, sin coste (arts. 12 y 15 RGPD). Tercero, si la empresa pide datos de tu reconocimiento médico, recuerda que solo puede recibir las conclusiones sobre tu aptitud para el puesto, no la información médica, salvo tu consentimiento expreso (art. 22.4 LPRL). eSignSimple ofrece firmas electrónicas simples con registro de auditoría, no una firma cualificada, y no afirmamos tener certificaciones sanitarias; cada centro decide si acepta una autorización firmada así. Para consentir un tratamiento, usa un consentimiento informado médico.
¿Cuándo conviene usar esta plantilla (autorización para comunicar la historia clínica a un tercero)?
Cuando el paciente quiere que se envíen informes a su abogado, a una aseguradora o a un perito por un accidente o una incapacidad
Cuando una mutua, un colegio, un campamento o un club deportivo necesita información sanitaria concreta y el paciente acepta darla
Cuando el paciente quiere que un familiar o cuidador pueda recibir información de su centro sanitario
Cuando un nuevo médico privado necesita los informes del centro anterior para continuar el tratamiento
¿Cómo se rellena esta plantilla?
Pregunta al servicio de atención al paciente o al archivo del centro si exige su propio impreso y qué identificación pide; si acepta este, copia su nombre y dirección exactos en la cláusula 2.
Identifica al destinatario en la cláusula 3 y describe los documentos de la cláusula 4 de forma concreta, con fechas, en lugar de marcar la historia completa por defecto.
Rubrica solo las categorías sensibles que quieras comunicar y deja sin marcar las demás.
Indica la finalidad y una fecha o un hecho de caducidad; si firma un representante, describe su título y adjunta el documento que lo acredita.
Sube la autorización a eSignSimple, guárdala como plantilla si tramitas autorizaciones a menudo y envíala para su firma tras confirmar que el centro admite firmas electrónicas; entrega una copia al paciente.
¿Cómo se firma online?
Guárdala en Word o PDF. Pega el texto ya relleno en Word o Google Docs y guárdalo como .docx, o expórtalo a PDF. eSignSimple acepta ambos, además de DOC, ODT y RTF, hasta 25 MB; los Word se convierten a PDF al subirlos.
Súbela y coloca los campos. Regístrate con Google, sube el archivo y arrastra a la página los campos de firma, iniciales, fecha y texto de cada firmante. Define un orden de firma si una parte debe firmar primero.
Envíala para firmar. Cada firmante recibe un enlace privado y firma en el navegador sin crear una cuenta. Se envían recordatorios automáticos por correo cada tres días (hasta tres) hasta que todos hayan firmado.
Guarda la copia firmada. Cuando firma la última persona, todos pueden descargar el PDF final con certificado de finalización, registro de auditoría y una huella SHA-256 que puedes verificar más adelante.
¿Solo lo firmas tú en tu dispositivo? La guía para firmar un PDF explica las opciones gratuitas, y la página de seguridad cuenta cómo se guardan y verifican los archivos firmados.
Esta plantilla es información general, no asesoramiento legal. Las leyes cambian según el país y la región; pide a un abogado que revise los contratos importantes.
Escrito por Buğra Sözeri, fundador y editor de eSignSimple · Última revisión
Buğra desarrolla eSignSimple y escribe y mantiene sus guías. Contrasta cada página legal con los textos oficiales enlazados en ella y la actualiza cuando cambian la ley o el producto. No es abogado y nada de lo que aquí se dice es asesoramiento legal. Sobre eSignSimple
Preguntas frecuentes
¿Qué debe incluir una autorización para comunicar la historia clínica?
Los datos del paciente, el centro que entrega, el destinatario, los documentos y fechas concretos, la finalidad, la vigencia, el derecho a revocarla y la firma con fecha. Si firma un representante, su título de representación. Cuanto más concreta, menos probable es que el centro la rechace.
¿Necesito este documento para pedir mi propia historia clínica?
No. Pedir tu propia historia es ejercer tu derecho de acceso (art. 18 de la Ley 41/2002 y art. 15 RGPD): el centro debe responder en un mes y la primera copia es gratuita. Esta autorización sirve para que la información llegue a otra persona.
¿Puede mi empresa ver los resultados de mi reconocimiento médico?
No sin tu consentimiento expreso. La empresa solo recibe las conclusiones sobre tu aptitud para el puesto o las medidas de prevención necesarias; la información médica queda en manos del personal sanitario (art. 22.4 LPRL).
¿Cuánto tiempo conserva el centro la historia clínica?
Como mínimo cinco años desde el alta de cada proceso asistencial (art. 17.1 de la Ley 41/2002), y más cuando lo exijan razones judiciales, asistenciales o la normativa autonómica.
¿Se puede firmar online una autorización de historia clínica?
Sí. Sube tu versión en Word o PDF, coloca los campos de firma y fecha y envíalo; los firmantes abren un enlace y firman desde cualquier dispositivo sin crear una cuenta. eSignSimple añade un registro de auditoría y un certificado de finalización. eSignSimple ofrece firma electrónica simple; cada centro decide si la admite o si exige su impreso, comparecencia o identificación electrónica.
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