Formulir persetujuan pembukaan rekam medis adalah persetujuan tertulis pasien agar fasilitas pelayanan kesehatan memberikan informasi rekam medis tertentu kepada penerima yang disebut namanya, untuk tujuan yang dinyatakan, sampai tanggal berakhir yang ditetapkan.
Formulir persetujuan pembukaan rekam medis adalah persetujuan tertulis pasien yang mengizinkan rumah sakit, klinik, puskesmas, atau dokter memberikan informasi kesehatannya kepada orang atau lembaga tertentu, seperti perusahaan asuransi, pengacara, pemberi kerja, sekolah, atau anggota keluarga. Menurut Permenkes No. 24 Tahun 2022, isi rekam medis dapat dibuka atas persetujuan pasien, permintaannya diajukan secara tertulis atau elektronik, dan pembukaannya terbatas pada yang diperlukan.
Ganti semua yang ada di dalam [KURUNG SIKU], ekspor ke PDF, lalu kirim untuk ditandatangani.
1. Data Pasien
Nama lengkap pasien: [NAMA LENGKAP PASIEN]
NIK: [NOMOR]
Tempat dan tanggal lahir: [TEMPAT, TANGGAL]
Alamat: [ALAMAT]
Telepon: [TELEPON]. Email: [EMAIL]
Nomor rekam medis (jika diketahui): [NOMOR]
Nama lain yang pernah dipakai dalam rekam medis (jika ada): [NAMA LAIN]
2. Fasilitas yang Membuka Informasi
Saya menyetujui fasilitas pelayanan kesehatan atau tenaga medis berikut membuka informasi kesehatan saya: [NAMA RUMAH SAKIT, KLINIK, PUSKESMAS, ATAU DOKTER], [ALAMAT], [TELEPON / EMAIL BAGIAN REKAM MEDIS] ("Fasilitas"). Formulir ini diajukan kepada pimpinan Fasilitas melalui bagian rekam medis.
3. Penerima Informasi
Fasilitas dapat memberikan informasi yang diuraikan dalam Bagian 4 kepada: [NAMA ORANG ATAU LEMBAGA], [HUBUNGAN ATAU PERAN, mis. pengacara, perusahaan asuransi, pemberi kerja, suami atau istri], [ALAMAT], [TELEPON / EMAIL] ("Penerima"). Bentuk dan cara pengiriman yang diinginkan: [SALINAN CETAK DIAMBIL LANGSUNG OLEH PENERIMA / DIKIRIM POS / SALINAN ELEKTRONIK MELALUI EMAIL ATAU PORTAL YANG AMAN / LAINNYA].
4. Informasi yang Dibuka
Periode pelayanan: [DARI TANGGAL] sampai [SAMPAI TANGGAL, atau SELURUH PERIODE].
Informasi yang dibuka (centang yang berlaku):
[ ] Resume medis
[ ] Catatan pemeriksaan atau kunjungan
[ ] Ringkasan pulang
[ ] Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang
[ ] Hasil dan gambar radiologi
[ ] Daftar obat dan resep
[ ] Riwayat imunisasi
[ ] Rincian biaya dan pembayaran
[ ] Surat keterangan sakit atau surat keterangan dokter
[ ] Lainnya (uraikan secara spesifik): [URAIAN]
Informasi sensitif. Informasi berikut hanya dibuka jika saya memberi paraf di bawah, dan sebagian dapat memerlukan persetujuan tersendiri atau dibatasi peraturan perundang-undangan:
[ ] Kesehatan jiwa: [PARAF]
[ ] Hasil tes atau pengobatan HIV: [PARAF]
[ ] Hasil pemeriksaan genetik: [PARAF]
[ ] Rehabilitasi penyalahgunaan narkotika atau zat adiktif: [PARAF]
[ ] Kesehatan reproduksi atau seksual: [PARAF]
Fasilitas hanya membuka informasi sebatas yang diperlukan untuk tujuan dalam Bagian 5.
5. Tujuan Pembukaan
Informasi akan digunakan untuk tujuan berikut: [TUJUAN, mis. klaim asuransi, gugatan atau perkara hukum, klaim disabilitas atau BPJS Ketenagakerjaan, pendaftaran sekolah, rujukan atau kelanjutan perawatan, keperluan pribadi Penerima, atau "atas permintaan pasien"]. Penerima tidak boleh memakai informasi untuk tujuan lain tanpa persetujuan baru dari saya.
6. Masa Berlaku
Persetujuan ini berakhir pada [TANGGAL BERAKHIR] atau pada saat terjadi peristiwa berikut: [PERISTIWA, mis. ditutupnya klaim nomor NOMOR KLAIM], mana yang dicantumkan. Jika keduanya tidak diisi, persetujuan ini tidak lengkap dan dapat ditolak oleh Fasilitas.
7. Hak Mencabut Persetujuan
Saya memahami bahwa saya dapat mencabut persetujuan ini kapan saja dengan pemberitahuan tertulis kepada [NAMA DAN ALAMAT FASILITAS / EMAIL BAGIAN REKAM MEDIS]. Pencabutan tidak berlaku atas informasi yang telah dibuka berdasarkan persetujuan ini sebelum pencabutan diterima. Jika persetujuan ini diberikan untuk keperluan asuransi, perusahaan asuransi dapat tetap memakai informasi yang telah diterimanya sesuai polis dan peraturan yang berlaku.
8. Pelayanan Tidak Bergantung pada Persetujuan Ini
Saya memahami bahwa Fasilitas tidak menjadikan penandatanganan formulir ini sebagai syarat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, dan bahwa saya boleh menolak menandatanganinya. Penolakan dapat berakibat Penerima tidak memperoleh informasi yang dimintanya, misalnya sehingga klaim tidak dapat diproses.
9. Kewajiban Penerima
Saya memahami bahwa setelah dibuka, informasi berada di tangan Penerima. Penerima wajib menjaga kerahasiaannya, memakainya hanya untuk tujuan dalam Bagian 5, tidak meneruskannya kepada pihak lain kecuali diwajibkan hukum, dan memprosesnya sesuai UU No. 27 Tahun 2022 tentang Pelindungan Data Pribadi. Fasilitas tidak bertanggung jawab atas pemakaian informasi oleh Penerima setelah informasi diserahkan sesuai persetujuan ini.
10. Salinan Formulir dan Biaya
Saya berhak memperoleh salinan formulir yang telah ditandatangani ini. Salinan atau versi elektronik formulir yang telah ditandatangani berlaku sama dengan aslinya. Fasilitas dapat mengenakan biaya penggandaan atau pengiriman sesuai ketentuannya, yang diberitahukan kepada saya terlebih dahulu.
11. Tanda Tangan
Saya telah membaca formulir ini, atau formulir ini telah dibacakan kepada saya, dan saya memahaminya. Saya setuju bahwa persetujuan ini dapat ditandatangani secara elektronik, sepanjang diterima oleh Fasilitas.
Tanda tangan pasien atau wakilnya: ____________________
Tanggal: [TANGGAL]
Nama jelas: [NAMA]
Jika ditandatangani oleh wakil pasien:
Nama wakil: [NAMA WAKIL]
NIK wakil: [NOMOR]
Hubungan dengan pasien dan dasar kewenangan: [mis. orang tua dari pasien anak, wali, pengampu, suami atau istri dari pasien yang tidak cakap, ahli waris dari pasien yang telah meninggal]
Dokumen pendukung dilampirkan (mis. kartu keluarga, penetapan pengadilan, surat keterangan ahli waris): [YA / TIDAK]
Pendapat kami: Pendapat kami: kebanyakan permintaan ditolak karena samar atau tidak lengkap, bukan karena formulirnya salah. Fasilitas kesehatan perlu tahu dengan pasti siapa pasiennya, informasi apa yang dibuka, kepada siapa, untuk apa, dan sampai kapan. Rekam medis dimiliki fasilitas pelayanan kesehatan, yang wajib menjaga kerahasiaannya, sedangkan pasien berhak mengakses informasi di dalamnya (Pasal 276 huruf e dan Pasal 297 UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan). Data kesehatan juga termasuk data pribadi yang bersifat spesifik menurut UU No. 27 Tahun 2022, jadi penerimanya pun wajib menjaganya. Pasal 33 dan 34 Permenkes No. 24 Tahun 2022 membolehkan pembukaan isi rekam medis atas persetujuan pasien untuk pemeliharaan kesehatan dan pengobatan, atas permintaan pasien sendiri, atau untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi, atau jaminan pembiayaan kesehatan; jika pasien tidak cakap, persetujuan dapat diberikan keluarga terdekat (suami atau istri, anak yang sudah dewasa, orang tua kandung, atau saudara kandung) atau pengampunya. Untuk klaim asuransi, persetujuan sering sudah diberikan saat pendaftaran pasien, sehingga formulir ini paling berguna untuk penerima lain. Ada dua catatan praktis. Pertama, banyak rumah sakit memakai formulir sendiri dan meminta KTP asli, jadi tanyakan ke bagian rekam medis sebelum mengirim formulir kami. Kedua, jika pasien hanya ingin informasi untuk dirinya sendiri, itu adalah hak aksesnya, bukan pembukaan kepada pihak ketiga. eSignSimple mengumpulkan tanda tangan elektronik sederhana dengan jejak audit, tetapi kami tidak mengklaim sertifikasi atau kepatuhan khusus di bidang kesehatan, jadi fasilitas kesehatan sebaiknya memeriksa kewajiban regulasinya sebelum memakai alat tanda tangan elektronik apa pun untuk data pasien. Untuk persetujuan atas tindakan medis itu sendiri, gunakan formulir persetujuan tindakan medis.
Kapan sebaiknya menggunakan templat formulir persetujuan pembukaan rekam medis?
Saat pasien ingin rekam medis atau resume medis dikirim kepada pengacara, perusahaan asuransi, atau penilai klaim untuk klaim kecelakaan atau disabilitas
Saat pemberi kerja, sekolah, kampus, atau klub olahraga membutuhkan informasi kesehatan tertentu dan pasien setuju membagikannya
Saat pasien ingin anggota keluarga atau pendamping dapat menerima informasi dari dokternya
Saat peneliti, asuransi jiwa, atau pihak ketiga lain meminta rekam medis untuk keperluan di luar pengobatan
Bagaimana cara mengisi templat ini?
Tanyakan ke bagian rekam medis apakah Fasilitas mensyaratkan formulirnya sendiri atau kehadiran langsung; jika menerima formulir ini, tulis nama dan alamat persisnya di Bagian 2.
Sebutkan Penerima secara spesifik di Bagian 3, dan uraikan informasinya secara sempit di Bagian 4, lengkap dengan periode pelayanan, daripada langsung meminta seluruh rekam medis.
Beri paraf hanya pada kategori sensitif yang memang ingin Anda buka, lalu isi tujuan serta tanggal atau peristiwa berakhirnya, karena formulir yang kosong di bagian penting dapat ditolak.
Jika wakil pasien yang menandatangani, uraikan dasar kewenangannya dan lampirkan dokumen pendukungnya, seperti kartu keluarga atau penetapan pengadilan.
Unggah formulir ke eSignSimple, simpan sebagai template jika Anda sering mengirimnya, dan kirim untuk ditandatangani setelah memastikan Fasilitas menerima tanda tangan elektronik. Berikan salinan yang telah ditandatangani kepada pasien.
Bagaimana cara menandatanganinya secara online?
Simpan sebagai Word atau PDF. Tempel teks yang sudah diisi ke Word atau Google Docs dan simpan sebagai .docx, atau ekspor ke PDF. eSignSimple menerima keduanya, serta DOC, ODT, dan RTF, hingga 25 MB; file Word dikonversi ke PDF saat diunggah.
Unggah dan tempatkan kolom. Daftar dengan Google, unggah file, lalu seret kolom tanda tangan, paraf, tanggal, dan teks ke halaman untuk setiap penanda tangan. Atur urutan penandatanganan jika satu pihak harus menandatangani lebih dulu.
Kirim untuk ditandatangani. Setiap penanda tangan menerima tautan pribadi dan menandatangani di browser tanpa membuat akun. Pengingat otomatis dikirim setiap tiga hari (maksimal tiga kali) hingga semua pihak menandatangani.
Simpan salinan bertanda tangan. Setelah orang terakhir menandatangani, semua pihak dapat mengunduh PDF final beserta sertifikat penandatanganan, jejak audit, dan hash SHA-256 yang dapat diverifikasi kemudian.
Menandatangani sendiri di perangkat Anda? Panduan menandatangani PDF membahas pilihan gratis bawaan, dan halaman keamanan menjelaskan cara file bertanda tangan disimpan dan diverifikasi.
Templat ini berisi informasi umum, bukan nasihat hukum. Hukum berbeda di setiap negara; mintalah pengacara meninjau kontrak bernilai tinggi.
Ditulis oleh Buğra Sözeri, pendiri dan editor, eSignSimple · Terakhir ditinjau
Buğra membangun eSignSimple serta menulis dan memperbarui panduannya. Ia memeriksa setiap halaman hukum berdasarkan sumber resmi yang dikutip dan memperbarui halaman ketika hukum atau produk berubah. Ia bukan pengacara, dan tidak ada isi di sini yang merupakan nasihat hukum. Tentang eSignSimple
Pertanyaan umum
Apa saja yang harus tercantum dalam persetujuan pembukaan rekam medis?
Permenkes No. 24 Tahun 2022 tidak menetapkan formulir baku, tetapi mensyaratkan persetujuan pasien (atau keluarga terdekat atau pengampu jika pasien tidak cakap), permintaan yang diajukan secara tertulis atau elektronik kepada pimpinan fasilitas, dan pembukaan yang terbatas pada yang diperlukan. Dalam praktik, fasilitas perlu identitas pasien, informasi yang dibuka, penerima, tujuan, masa berlaku, dan tanda tangan dengan tanggal.
Apakah saya perlu formulir ini untuk mendapatkan rekam medis saya sendiri?
Biasanya tidak. Pasien berhak mengakses informasi dalam rekam medisnya menurut UU No. 17 Tahun 2023, dan permintaan itu cukup diajukan sendiri kepada fasilitas dengan identitas. Formulir ini untuk mengirim informasi kepada orang atau lembaga lain.
Berapa lama persetujuan pembukaan rekam medis berlaku?
Sampai tanggal atau peristiwa berakhir yang tertulis di dalamnya, atau sampai Anda mencabutnya secara tertulis. Tulis salah satunya dengan jelas; persetujuan tanpa batas waktu lebih mudah ditolak dan lebih sulit dikendalikan.
Bisakah persetujuan pembukaan rekam medis ditandatangani secara elektronik?
Permenkes No. 24 Tahun 2022 membolehkan permintaan pembukaan rekam medis diajukan secara tertulis atau elektronik, dan UU ITE serta PP No. 71 Tahun 2019 mengakui tanda tangan elektronik. Namun setiap fasilitas dapat menetapkan persyaratannya sendiri, seperti formulir internal, verifikasi KTP, atau tanda tangan di tempat, jadi tanyakan lebih dahulu. eSignSimple tidak mengklaim sertifikasi khusus di bidang kesehatan.
Dapatkan tanda tangan untuk dokumen Anda berikutnya hari ini.
Mulai dengan 3 dokumen gratis per bulan. Tanpa kartu kredit.