1. Parties
La présente autorisation de droit à l'image (l'« Autorisation ») est conclue le [DATE] entre [NOM DU PHOTOGRAPHE OU DE L'ORGANISATION], [ADRESSE] (le « Photographe »), et [NOM DE LA PERSONNE PHOTOGRAPHIÉE], demeurant [ADRESSE] (la « Personne »).
2. Images concernées
L'Autorisation porte sur les photographies, vidéos et enregistrements de la Personne réalisés le [DATE(S) DE LA SÉANCE] à [LIEU / NOM DE L'ÉVÉNEMENT] (les « Images »).
3. Autorisation accordée
La Personne autorise le Photographe, ainsi que les personnes agissant avec son accord, à titre [EXCLUSIF / NON EXCLUSIF] et pour [LE MONDE ENTIER / TERRITOIRE], à utiliser, reproduire, retoucher, publier et diffuser les Images, ainsi que son nom en lien avec elles, pour les usages suivants : [USAGES AUTORISÉS, ex. : communication, site web, réseaux sociaux, presse écrite, banque d'images].
4. Restrictions
Les Images ne seront pas utilisées [RESTRICTIONS, ex. : de manière diffamatoire ou portant atteinte à la dignité de la Personne, en lien avec des sujets sensibles comme la santé ou la politique sans nouvel accord, ou pour les USAGES INTERDITS].
5. Durée
L'Autorisation est consentie pour [DURÉE, ex. : cinq (5) ans à compter de sa signature]. [FACULTATIF : la Personne peut retirer son consentement pour les utilisations futures par notification écrite ; les utilisations déjà publiées ou imprimées avant cette notification ne sont pas remises en cause.]
6. Contrepartie
En échange de l'Autorisation, la Personne reçoit [CONTREPARTIE, ex. : 200 € / des tirages des Images / aucune contrepartie]. La Personne reconnaît qu'aucune autre somme ni redevance ne lui est due pour les utilisations prévues par l'Autorisation.
7. Propriété et validation
Le Photographe est titulaire des droits d'auteur sur les Images. La Personne renonce à examiner ou à approuver les Images finales et les supports dans lesquels elles apparaissent, [SAUF : DROITS DE VALIDATION, le cas échéant].
8. Renonciation à recours
Dans les limites permises par la loi, la Personne renonce à tout recours contre le Photographe au titre des utilisations des Images conformes à l'Autorisation, notamment sur le fondement du droit au respect de la vie privée et du droit à l'image (article 9 du Code civil). La Personne déclare être âgée d'au moins [ÂGE DE LA MAJORITÉ] ans et avoir le droit de signer l'Autorisation, ou qu'un parent ou représentant légal signe ci-dessous.
9. Droit applicable
L'Autorisation est soumise au droit [français / belge / suisse / québécois]. Elle constitue l'intégralité de l'accord des parties sur son objet.
10. Signatures
Les parties conviennent que la présente Autorisation peut être signée par voie électronique et qu'une signature électronique a la même valeur qu'une signature manuscrite. LA PERSONNE PHOTOGRAPHIÉE : [NOM] Signature : ____________________ Date : [DATE] PARENT OU REPRÉSENTANT LÉGAL (si la Personne est mineure) : [NOM] Lien avec la Personne : [LIEN] Signature : ____________________ Date : [DATE] LE PHOTOGRAPHE : [NOM DU PHOTOGRAPHE OU DE L'ORGANISATION] Signature : ____________________ Date : [DATE]