第1条（当事者）
本動画出演同意書（以下「本同意書」という。）は、［日付］、［制作者／団体の名称］（住所：［住所］。以下「制作者」という。）と［出演者の氏名］（住所：［出演者の住所］。以下「出演者」という。）との間で締結される。
第2条（撮影）
出演者は、［撮影日］に［場所／オンライン］において、［プロジェクト名または内容］（以下「本作品」という。）のために映像および音声で撮影・録音されることに同意する。出演者の肖像、容姿、声、氏名、発言および経歴情報を含む撮影・録音物を、以下「本収録物」という。
第3条（権利の許諾）
出演者は、制作者ならびにそのライセンシーおよび承継人に対し、［独占的／非独占的］かつ［全世界／対象地域］において、現在知られているかまたは将来開発されるあらゆる媒体で、［許諾する用途。例：ウェブサイト、SNS、放送、社内研修］のために、本収録物の全部または一部を、本作品ならびにこれに関連する広告および販促において使用、編集、複製、放送、配信、公表および頒布する権利を許諾する。
第4条（編集）
出演者は、本収録物が編集、短縮、字幕付け、翻訳され、または他の素材と組み合わされうることを理解する。ただし、出演者の発言の趣旨を実質的に歪める態様で編集してはならない。
第5条（期間）
許諾される権利の期間は、［期間。例：無期限／3年間］とする。［任意：出演者は、書面による通知により、本収録物の新たな使用の停止を制作者に求めることができる。ただし、通知前に公表または頒布されたコンテンツを撤回する必要はない。］
第6条（報酬）
本同意書の対価として、出演者は［報酬。例：150米ドル／ギフトカード／無償］を受け取る。本同意書で許諾された用途について、追加の支払い、ロイヤリティまたは二次使用料は発生しない。
第7条（権利の帰属）
本収録物および本作品に関する著作権を含む一切の権利は、制作者に帰属する。出演者は、完成した本作品を確認または承認する権利を放棄する。［ただし：承認権がある場合はその内容］
第8条（出演者の発言）
出演者は、本収録物における発言が自らの率直な意見であり、出演者の知る限り、第三者の権利を侵害せず、他者の秘密情報を開示するものでもないことを確認する。
第9条（請求の放棄）
出演者は、法令上許される範囲で、本同意書に従った本収録物の使用から生じるプライバシーの侵害、パブリシティ権、名誉毀損その他これに類する請求について、制作者およびそのライセンシーを免責する。
第10条（未成年者・準拠法）
出演者が［成年年齢］歳未満である場合は、親権者または後見人が下記に署名することにより、出演者に代わって同意する。本同意書は、［準拠法の国・地域］の法律に準拠する。
署名
当事者は、本書を電子署名により締結できること、および電子署名が手書きの署名と同一の効力を有することに合意する。 出演者：［出演者の氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 親権者または後見人（出演者が未成年の場合）：［親権者等の氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 制作者：［制作者／団体の名称］ 署名：____________________ 氏名：［署名者の氏名］ 日付：［日付］