1. Para Pihak
Izin Penggunaan Foto ini ("Izin") dibuat pada [TANGGAL] antara [NAMA FOTOGRAFER ATAU ORGANISASI], beralamat di [ALAMAT] ("Fotografer"), dan [NAMA SUBJEK], beralamat di [ALAMAT SUBJEK] ("Subjek").
2. Foto yang Dicakup
Izin ini mencakup foto, video, dan rekaman Subjek yang diambil pada [TANGGAL PEMOTRETAN] di [LOKASI / NAMA ACARA] ("Gambar").
3. Pemberian Izin
Subjek memberikan kepada Fotografer, dan pihak yang bertindak dengan izinnya, hak [EKSKLUSIF / NON-EKSKLUSIF], [DI SELURUH DUNIA / WILAYAH] untuk menggunakan, memperbanyak, menyunting, menerbitkan, dan mendistribusikan Gambar, serta nama dan rupa Subjek sehubungan dengan Gambar tersebut, untuk tujuan berikut: [PENGGUNAAN YANG DIIZINKAN, mis. pemasaran, situs web, media sosial, cetak, lisensi stok foto].
4. Batasan
Gambar tidak akan digunakan [BATASAN, mis. dengan cara yang mencemarkan nama baik, sehubungan dengan topik sensitif seperti kesehatan atau politik tanpa persetujuan tambahan, atau untuk PENGGUNAAN YANG DILARANG].
5. Jangka Waktu
Izin ini berlaku [JANGKA WAKTU, mis. tanpa batas waktu / 5 (lima) tahun sejak tanggal Izin ini]. [OPSIONAL: Subjek dapat menarik persetujuan untuk penggunaan di masa mendatang dengan pemberitahuan tertulis, tetapi penggunaan yang sudah diterbitkan atau dicetak sebelum pemberitahuan tidak terpengaruh.]
6. Kompensasi
Sebagai imbalan atas Izin ini, Subjek akan menerima [KOMPENSASI, mis. Rp1.000.000 / salinan Gambar / tanpa kompensasi]. Subjek mengakui bahwa tidak ada pembayaran atau royalti lebih lanjut yang terutang untuk penggunaan yang diizinkan dalam Izin ini.
7. Kepemilikan dan Persetujuan
Fotografer memegang hak cipta atas Gambar. Subjek melepaskan hak untuk memeriksa atau menyetujui Gambar akhir atau materi tempat Gambar tersebut muncul, [KECUALI SEBAGAI BERIKUT: HAK PERSETUJUAN, jika ada].
8. Pelepasan Tuntutan
Sepanjang diizinkan oleh hukum, Subjek membebaskan Fotografer dari tuntutan yang timbul dari penggunaan Gambar sebagaimana diizinkan dalam Izin ini, termasuk tuntutan atas pelanggaran privasi atau hak atas citra diri. Subjek menyatakan telah berusia sekurang-kurangnya [USIA DEWASA] tahun dan berhak menandatangani Izin ini, atau bahwa orang tua atau wali menandatangani di bawah ini.
9. Hukum yang Berlaku
Izin ini tunduk pada hukum [YURISDIKSI HUKUM YANG BERLAKU]. Izin ini merupakan keseluruhan kesepakatan para pihak mengenai pokoknya.
10. Tanda Tangan
Para Pihak sepakat menandatangani dokumen ini secara elektronik dan mengakui bahwa tanda tangan elektronik tersebut mengikat mereka sebagaimana tanda tangan basah. Dokumen yang telah ditandatangani, sertifikat penandatanganan, dan jejak audit (audit trail) disimpan oleh masing-masing Pihak. SUBJEK: [NAMA SUBJEK] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL] ORANG TUA ATAU WALI (jika Subjek di bawah umur): [NAMA WALI] Hubungan dengan Subjek: [HUBUNGAN] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL] FOTOGRAFER: [NAMA FOTOGRAFER ATAU ORGANISASI] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL]