1. الأطراف والنشاط
حُرر إقرار إخلاء المسؤولية والتنازل هذا («الإقرار») بتاريخ [التاريخ] من [اسم المشارك]، المقيم في [عنوان المشارك] («المشارك»)، لصالح [اسم الجهة]، وعنوانها [عنوان الجهة]، ومُلّاكها وموظفيها ومقاوليها ومتطوعيها («الأطراف المُبرَأة»). ويتعلق هذا الإقرار بمشاركة المشارك في [وصف النشاط] في [المكان] بتاريخ أو اعتبارًا من [التاريخ أو التواريخ] («النشاط»).
2. المشاركة الطوعية
يؤكد المشارك أن مشاركته في النشاط طوعية تمامًا، وأنه اختار المشاركة رغم المخاطر الموضحة في هذا الإقرار.
3. الإقرار بالمخاطر
يدرك المشارك أن النشاط ينطوي على مخاطر ملازمة له، منها على سبيل المثال لا الحصر [اذكر المخاطر، مثل السقوط، والاصطدام، وتعطل المعدات، والأحوال الجوية، والإجهاد البدني]، وقد تؤدي إلى إصابة بسيطة أو خطيرة أو مرض أو وفاة أو تلف الممتلكات أو فقدانها. وبعض هذه المخاطر لا يمكن إزالته دون تغيير الطبيعة الأساسية للنشاط.
4. تحمّل المخاطر
يتحمل المشارك عن علم وطواعية جميع المخاطر المعلومة وغير المعلومة المرتبطة بالنشاط، حتى لو نشأت عن الإهمال العادي للأطراف المُبرَأة، في أوسع نطاق يسمح به القانون.
5. التنازل عن المسؤولية
في أوسع نطاق يسمح به القانون، يُبرئ المشارك الأطراف المُبرَأة ويتنازل عن أي وجميع المطالبات والدعاوى الناشئة عن مشاركته في النشاط أو المتعلقة بها. ولا يسري هذا التنازل على المطالبات الناشئة عن الإهمال الجسيم أو سوء السلوك المتعمد، ولا على أي مسؤولية لا يجوز التنازل عنها قانونًا.
6. التعويض
يلتزم المشارك بتعويض الأطراف المُبرَأة ودرء الضرر عنها من أي خسارة أو مسؤولية أو تكلفة، بما فيها أتعاب المحاماة المعقولة، تنتج عن سلوكه الشخصي أو إخلاله بهذا الإقرار، بالقدر الذي يسمح به القانون.
7. الصحة واللياقة
يؤكد المشارك أنه بصحة جيدة، ولا يعاني من حالة طبية تجعل مشاركته غير آمنة، وأنه سيُبلغ [اسم الجهة] بأي حالة ذات صلة قبل النشاط. ويلتزم باتباع جميع قواعد السلامة والتعليمات، والتوقف عن المشاركة إذا شعر بتوعك أو عدم أمان.
8. الإذن بالعلاج الطبي
إذا أُصيب المشارك أو مرض، فإنه يأذن لـ[اسم الجهة] بطلب العلاج الطبي الطارئ نيابةً عنه. ويتحمل المشارك تكلفة هذا العلاج. جهة الاتصال في حالات الطوارئ: [اسم جهة الاتصال ورقم هاتفها].
9. القاصرون
إذا كان عمر المشارك أقل من [سن الرشد] عامًا، فيجب أن يوقّع وليّ أمره أو الوصي القانوني عليه هذا الإقرار. ويوافق وليّ الأمر على شروطه نيابةً عن القاصر وأصالةً عن نفسه، بالقدر الذي يسمح به القانون.
10. القانون الواجب التطبيق واستقلال الأحكام
يخضع هذا الإقرار لقوانين [الدولة أو الإمارة]. ويُقصد به أن يكون بأوسع نطاق يسمح به القانون. وإذا تبيّن بطلان أي جزء منه، يبقى الباقي ساريًا بالكامل.
11. التوقيعات
بتوقيعه، يؤكد المشارك أنه قرأ هذا الإقرار وفهمه، وأنه يتنازل عن بعض الحقوق القانونية. يتفق الطرفان على توقيع هذه الوثيقة إلكترونيًا وعلى نسخ متعددة متطابقة، ويقرّان بأن هذا التوقيع يعبّر عن إرادتهما كما يعبّر عنها التوقيع بخط اليد. ويحتفظ كل طرف بنسخة من الوثيقة الموقّعة وشهادة التوقيع وسجل التدقيق المرفق بها. المشارك: [اسم المشارك] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ] تاريخ الميلاد: [تاريخ الميلاد] وليّ الأمر أو الوصي (إذا كان المشارك قاصرًا): [اسم وليّ الأمر] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ] الجهة: [اسم الجهة] التوقيع: ____________________ اسم الموقّع: [اسم الموقّع] الصفة: [الصفة] التاريخ: [التاريخ]