1. Taraflar ve Faaliyet
Bu Sorumluluktan Feragat ve İbra Beyanı (“Beyan”), [TARİH] tarihinde, [ADRES] adresinde ikamet eden [KATILIMCI ADI SOYADI] (“Katılımcı”) tarafından, [ADRES] adresinde bulunan [KURULUŞ ADI] ile sahipleri, çalışanları, yüklenicileri ve gönüllüleri (“İbra Edilen Taraflar”) lehine verilmiştir. Bu Beyan, Katılımcı'nın [TARİH(LER)] tarihinde/tarihlerinde [YER]'de yapılacak [FAALİYETİ TANIMLAYIN] faaliyetine (“Faaliyet”) katılımıyla ilgilidir.
2. Gönüllü Katılım
Katılımcı, Faaliyet'e katılımın tamamen gönüllü olduğunu ve bu Beyan'da açıklanan risklere rağmen katılmayı seçtiğini teyit eder.
3. Risklerin Kabulü
Katılımcı, Faaliyet'in [RİSKLERİ SAYIN, ör. düşme, çarpışma, ekipman arızası, hava koşulları, fiziksel efor] dâhil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere doğası gereği riskler içerdiğini ve bu risklerin hafif veya ağır yaralanmaya, hastalığa, ölüme ya da eşyaların zarar görmesine veya kaybolmasına yol açabileceğini anlar. Bazı riskler, Faaliyet'in temel niteliği değiştirilmeden ortadan kaldırılamaz.
4. Riskin Üstlenilmesi
Katılımcı, kanunun izin verdiği en geniş ölçüde, İbra Edilen Taraflar'ın hafif ihmalinden kaynaklansa bile Faaliyet'le bağlantılı bilinen ve bilinmeyen tüm riskleri bilerek ve isteyerek üstlenir.
5. Sorumluluktan İbra
Katılımcı, kanunun izin verdiği en geniş ölçüde, Faaliyet'e katılımından doğan veya bununla ilgili her türlü talep, istem ve dava hakkından İbra Edilen Taraflar'ı ibra eder ve bu haklardan feragat eder. Bu ibra; ağır ihmalden, kasıtlı davranıştan veya hukuken feragat edilemeyen herhangi bir sorumluluktan doğan talepleri kapsamaz.
6. Tazmin
Katılımcı, kanunun izin verdiği ölçüde, kendi davranışından veya bu Beyan'a aykırılığından kaynaklanan her türlü zarar, sorumluluk veya masrafı, makul avukatlık ücretleri dâhil, İbra Edilen Taraflar'a tazmin etmeyi ve onları bunlardan ari tutmayı kabul eder.
7. Sağlık ve Fiziksel Uygunluk
Katılımcı, sağlığının yerinde olduğunu, katılımı güvensiz kılacak bir sağlık sorunu bulunmadığını ve ilgili herhangi bir durumu Faaliyet'ten önce [KURULUŞ ADI]'na bildireceğini teyit eder. Katılımcı tüm güvenlik kurallarına ve talimatlara uymayı, kendini iyi veya güvende hissetmezse katılımı bırakmayı kabul eder.
8. Tıbbi Müdahale İzni
Katılımcı yaralanır veya hastalanırsa, [KURULUŞ ADI]'nı kendi adına acil tıbbi müdahale sağlamaya yetkilendirir. Bu müdahalenin masrafları Katılımcı'ya aittir. Acil durumda aranacak kişi: [ACİL DURUM KİŞİSİ ADI VE TELEFONU].
9. Reşit Olmayanlar
Katılımcı [REŞİT OLMA YAŞI] yaşından küçükse bu Beyan'ı veli veya yasal vasisi imzalamalıdır. Veli veya vasi, kanunun izin verdiği ölçüde, Beyan'ın hükümlerini hem küçük adına hem de kendi adına kabul eder.
10. Uygulanacak Hukuk ve Bölünebilirlik
Bu Beyan'a [UYGULANACAK HUKUK] hukuku uygulanır. Beyan, kanunun izin verdiği en geniş kapsamda olması amacıyla düzenlenmiştir. Herhangi bir hükmün geçersiz sayılması hâlinde kalan hükümler tam olarak yürürlükte kalır.
11. İmzalar
İMZALAYARAK KATILIMCI, BU BEYANI OKUDUĞUNU VE ANLADIĞINI VE BAZI YASAL HAKLARINDAN VAZGEÇTİĞİNİ TEYİT EDER. Taraflar bu belgenin elektronik ortamda ve birden fazla nüsha hâlinde imzalanabileceğini; imza platformunun tuttuğu elektronik kayıtların (zaman damgası, IP adresi, e-posta teslim kayıtları ve belge özeti) 6100 sayılı HMK md. 193 uyarınca aralarındaki uyuşmazlıklarda delil olarak kabul edileceğini kabul eder. KATILIMCI: [KATILIMCI ADI SOYADI] İmza: ____________________ Doğum tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Tarih: [TARİH] VELİ VEYA VASİ (Katılımcı reşit değilse): [VELİ/VASİ ADI SOYADI] İmza: ____________________ Tarih: [TARİH] [KURULUŞ ADI] İmza: ____________________ Ad soyad: [TEMSİLCİ ADI SOYADI] Tarih: [TARİH]