Langsung ke konten
ID
Mulai gratis
Menu

Templat gratis · Diperbarui

Templat Surat Pernyataan Pelepasan Tanggung Jawab gratis

Surat pernyataan pelepasan tanggung jawab ditandatangani peserta untuk mengakui risiko suatu kegiatan dan membebaskan penyelenggara dari tuntutan tertentu, sejauh diizinkan hukum.

Surat pelepasan tanggung jawab adalah dokumen di mana peserta mengakui risiko suatu kegiatan dan membebaskan penyelenggara dari tuntutan tertentu, sejauh diizinkan hukum. Anda membutuhkannya sebelum pelanggan, penyewa alat, atau relawan ikut kegiatan fisik, luar ruang, atau berisiko, dan sebaiknya ditandatangani sebelum kegiatan dimulai. Perlu diingat: jika penyelenggara adalah pelaku usaha dan peserta adalah konsumen, Pasal 18 UU No. 8 Tahun 1999 melarang klausula baku yang mengalihkan tanggung jawab pelaku usaha, dan klausul seperti itu batal demi hukum. Surat ini karena itu paling berguna sebagai bukti bahwa risiko telah dijelaskan dan diterima, bukan sebagai pembebasan mutlak.

Ganti semua yang ada di dalam [KURUNG SIKU], ekspor ke PDF, lalu kirim untuk ditandatangani.

1. Para Pihak dan Kegiatan

Surat Pernyataan Pelepasan Tanggung Jawab ini ("Surat Pernyataan") dibuat pada [TANGGAL] oleh [NAMA PESERTA], NIK [NIK], beralamat di [ALAMAT PESERTA] ("Peserta"), untuk kepentingan [NAMA PENYELENGGARA], beralamat di [ALAMAT PENYELENGGARA], beserta pemilik, karyawan, kontraktor, dan relawannya ("Pihak yang Dibebaskan"). Surat Pernyataan ini berkaitan dengan keikutsertaan Peserta dalam [URAIAN KEGIATAN] di [LOKASI] pada atau mulai [TANGGAL] ("Kegiatan").

2. Keikutsertaan Sukarela

Peserta menyatakan bahwa keikutsertaannya dalam Kegiatan sepenuhnya sukarela dan bahwa Peserta memilih untuk ikut meskipun mengetahui risiko yang diuraikan dalam Surat Pernyataan ini.

3. Pengakuan Risiko

Peserta memahami bahwa Kegiatan mengandung risiko bawaan, termasuk tetapi tidak terbatas pada [DAFTAR RISIKO, mis. terjatuh, benturan, kerusakan peralatan, cuaca, kelelahan fisik], yang dapat mengakibatkan cedera ringan, cedera serius, sakit, kematian, atau kerusakan maupun kehilangan barang. Sebagian risiko tidak dapat dihilangkan tanpa mengubah sifat dasar Kegiatan.

4. Penerimaan Risiko

Peserta dengan sadar dan sukarela menerima risiko yang diketahui maupun tidak diketahui yang berkaitan dengan Kegiatan, sejauh diizinkan oleh hukum yang berlaku.

5. Pelepasan Tanggung Jawab

SEJAUH DIIZINKAN HUKUM, PESERTA MEMBEBASKAN PIHAK YANG DIBEBASKAN DARI TUNTUTAN YANG TIMBUL DARI ATAU BERKAITAN DENGAN KEIKUTSERTAAN PESERTA DALAM KEGIATAN. Pelepasan ini tidak berlaku untuk tuntutan yang timbul dari kelalaian berat atau kesengajaan, tanggung jawab yang menurut hukum tidak dapat dilepaskan, atau hak Peserta sebagai konsumen berdasarkan UU No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.

6. Ganti Rugi

Peserta sepakat mengganti kerugian Pihak yang Dibebaskan atas kerugian, tanggung jawab, atau biaya yang wajar, termasuk biaya hukum yang wajar, yang timbul dari perbuatan Peserta sendiri atau pelanggaran Surat Pernyataan ini, sejauh diizinkan hukum.

7. Kesehatan dan Kebugaran

Peserta menyatakan dalam keadaan sehat, tidak memiliki kondisi medis yang membuat keikutsertaannya tidak aman, dan akan memberi tahu [NAMA PENYELENGGARA] tentang kondisi yang relevan sebelum Kegiatan. Peserta sepakat mematuhi semua aturan dan instruksi keselamatan serta berhenti jika merasa tidak sehat atau tidak aman.

8. Izin Tindakan Medis Darurat

Jika Peserta cedera atau sakit, Peserta mengizinkan [NAMA PENYELENGGARA] untuk mengupayakan pertolongan medis darurat atas namanya. Biaya tindakan tersebut ditanggung Peserta [atau asuransinya]. Kontak darurat: [NAMA DAN NOMOR TELEPON KONTAK DARURAT].

9. Peserta di Bawah Umur

Jika Peserta belum dewasa menurut hukum (umumnya belum berusia 21 tahun dan belum menikah, Pasal 330 KUHPerdata), orang tua atau wali yang sah wajib menandatangani Surat Pernyataan ini. Orang tua atau wali menyetujui isinya atas nama anak dan atas namanya sendiri, sejauh diizinkan hukum.

10. Hukum yang Berlaku dan Keterpisahan

Surat Pernyataan ini tunduk pada hukum Republik Indonesia. Surat Pernyataan ini dimaksudkan berlaku seluas yang diizinkan hukum. Jika suatu bagian dinyatakan tidak sah, bagian lainnya tetap berlaku sepenuhnya.

11. Tanda Tangan

DENGAN MENANDATANGANI, PESERTA MENYATAKAN TELAH MEMBACA DAN MEMAHAMI SURAT PERNYATAAN INI DAN MELEPASKAN HAK HUKUM TERTENTU. Para Pihak sepakat menandatangani dokumen ini secara elektronik dan mengakui bahwa tanda tangan elektronik tersebut mengikat mereka sebagaimana tanda tangan basah. Dokumen yang telah ditandatangani, sertifikat penandatanganan, dan jejak audit (audit trail) disimpan oleh masing-masing Pihak. PESERTA: [NAMA PESERTA] Tanda tangan: ____________________ Tanggal lahir: [TANGGAL LAHIR] Tanggal: [TANGGAL] ORANG TUA ATAU WALI (jika Peserta di bawah umur): [NAMA WALI] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL] [NAMA PENYELENGGARA] Tanda tangan: ____________________ Nama: [NAMA WAKIL] Tanggal: [TANGGAL]

Pendapat kami: Surat pelepasan yang gagal di pengadilan biasanya yang kabur. Kalimat "segala risiko apa pun" tidak meyakinkan siapa pun; daftar bahaya nyata dari kegiatan Anda justru meyakinkan. Klausul yang sering dilupakan adalah pengecualian untuk kelalaian berat dan kesengajaan: berpura-pura bisa melepaskannya dapat membuat hakim tidak memercayai seluruh dokumen, apalagi dengan larangan klausula baku dalam UU Perlindungan Konsumen. Buat mudah dibaca, tulis pelepasan dengan huruf kapital seperti template ini, dan kirim beberapa hari sebelum kegiatan agar tidak ada yang menandatangani di bawah tekanan waktu. Untuk acara dengan banyak tamu, pasangkan dengan surat pernyataan peserta acara, dan simpan jejak audit bersama arsip Anda.

Kapan sebaiknya menggunakan templat surat pernyataan pelepasan tanggung jawab?

  • Sebelum pelanggan ikut kegiatan fisik, luar ruang, atau petualangan
  • Saat menyewakan peralatan seperti sepeda, kayak, atau perkakas kepada umum
  • Saat relawan membantu di acara, pembangunan, atau program komunitas
  • Sebelum kelas, lokakarya, atau tur yang berisiko cedera atau kerusakan barang

Bagaimana cara mengisi templat ini?

  1. Tulis data penyelenggara dan uraikan kegiatan, lokasi, serta tanggalnya.
  2. Daftarkan risiko spesifik kegiatan dalam bahasa sederhana agar peserta memahaminya.
  3. Tambahkan baris kontak darurat dan blok tanda tangan wali untuk peserta di bawah umur.
  4. Periksa tuntutan mana yang menurut hukum dapat dilepaskan, terutama jika peserta adalah konsumen Anda (Pasal 18 UU Perlindungan Konsumen).
  5. Unggah surat ke eSignSimple, simpan sebagai template yang dapat dipakai ulang, dan kirim ke setiap peserta (dan wali) untuk ditandatangani. Penanda tangan tidak perlu membuat akun.

Bagaimana cara menandatanganinya secara online?

  1. Simpan sebagai Word atau PDF. Tempel teks yang sudah diisi ke Word atau Google Docs dan simpan sebagai .docx, atau ekspor ke PDF. eSignSimple menerima keduanya, serta DOC, ODT, dan RTF, hingga 25 MB; file Word dikonversi ke PDF saat diunggah.
  2. Unggah dan tempatkan kolom. Daftar dengan Google, unggah file, lalu seret kolom tanda tangan, paraf, tanggal, dan teks ke halaman untuk setiap penanda tangan. Atur urutan penandatanganan jika satu pihak harus menandatangani lebih dulu.
  3. Kirim untuk ditandatangani. Setiap penanda tangan menerima tautan pribadi dan menandatangani di browser tanpa membuat akun. Pengingat otomatis dikirim setiap tiga hari (maksimal tiga kali) hingga semua pihak menandatangani.
  4. Simpan salinan bertanda tangan. Setelah orang terakhir menandatangani, semua pihak dapat mengunduh PDF final beserta sertifikat penandatanganan, jejak audit, dan hash SHA-256 yang dapat diverifikasi kemudian.

Menandatangani sendiri di perangkat Anda? Panduan menandatangani PDF membahas pilihan gratis bawaan, dan halaman keamanan menjelaskan cara file bertanda tangan disimpan dan diverifikasi.

Templat ini berisi informasi umum, bukan nasihat hukum. Hukum berbeda di setiap negara; mintalah pengacara meninjau kontrak bernilai tinggi.

Ditulis oleh Buğra Sözeri, pendiri dan editor, eSignSimple · Terakhir ditinjau

Buğra membangun eSignSimple serta menulis dan memperbarui panduannya. Ia memeriksa setiap halaman hukum berdasarkan sumber resmi yang dikutip dan memperbarui halaman ketika hukum atau produk berubah. Ia bukan pengacara, dan tidak ada isi di sini yang merupakan nasihat hukum. Tentang eSignSimple

Pertanyaan umum

Apakah surat pelepasan tanggung jawab berlaku di Indonesia?

Sebagian. Pernyataan bahwa peserta memahami dan menerima risiko kegiatan berguna sebagai bukti. Namun pelaku usaha tidak dapat mengalihkan tanggung jawabnya kepada konsumen melalui klausula baku (Pasal 18 UU No. 8 Tahun 1999), dan tanggung jawab atas kesengajaan atau kelalaian berat tidak dapat dilepaskan. Untuk kegiatan berisiko tinggi, minta pengacara meninjau dokumen Anda.

Bolehkah surat ini ditandatangani secara elektronik?

Boleh. Pasal 11 UU ITE mengakui tanda tangan elektronik selama syaratnya terpenuhi. eSignSimple mencatat jejak audit berisi stempel waktu, alamat IP, dan hash dokumen untuk membantu menunjukkan siapa yang menandatangani dan kapan.

Apa beda pelepasan tanggung jawab dan penerimaan risiko?

Klausul penerimaan risiko menegaskan bahwa peserta memahami dan menerima risiko. Klausul pelepasan menyatakan peserta melepaskan hak mengajukan tuntutan tertentu. Sebagian besar surat pernyataan, termasuk template ini, memuat keduanya.

Bolehkah orang tua menandatangani untuk anak?

Orang tua atau wali biasanya menandatangani atas nama anak yang belum dewasa, tetapi kewenangan mereka untuk melepaskan hak anak terbatas. Jika Anda bekerja dengan anak-anak, utamakan keselamatan dan asuransi, bukan hanya surat pernyataan.