1. بيانات المريض
اسم المريض: [اسم المريض] تاريخ الميلاد: [تاريخ الميلاد] العنوان: [عنوان المريض] الهاتف: [الهاتف] الحساسية المعروفة: [الحساسية أو «لا يوجد»] الأدوية الحالية: [الأدوية أو «لا يوجد»] الحالات الطبية ذات الصلة: [الحالات أو «لا يوجد»]
2. بيانات مقدّم الرعاية
مقدّم الرعاية / العيادة: [اسم مقدّم الرعاية أو العيادة] العنوان: [عنوان مقدّم الرعاية] الممارس المسؤول: [اسم الممارس ومؤهله]
3. العلاج أو الإجراء
يوافق المريض على العلاج أو الإجراء التالي: [وصف العلاج أو الإجراء] («العلاج»)، الذي يُجرى في [التاريخ] أو نحوه في [المكان]. والغرض من العلاج هو [الغرض / الفائدة المتوقعة].
4. المخاطر والفوائد والبدائل
يؤكد المريض أن الممارس شرح له، بعبارات يفهمها: (أ) طبيعة العلاج والغرض منه؛ (ب) فوائده المتوقعة؛ (ج) مخاطره الجوهرية وآثاره الجانبية المحتملة، ومنها [المخاطر الرئيسية]؛ (د) البدائل المعقولة، ومنها [البدائل، بما في ذلك عدم العلاج]؛ (هـ) العواقب المحتملة لرفض العلاج. وقد أُتيحت للمريض فرصة طرح الأسئلة وتلقّى إجابات مُرضية.
5. عدم ضمان النتيجة
يدرك المريض أن الطب ليس علمًا دقيقًا، وأنه لم يُقدَّم له أي ضمان بشأن نتيجة العلاج.
6. الإجراءات الإضافية أو الطارئة
إذا ظهرت حالة غير متوقعة أثناء العلاج، فإن المريض [يأذن / لا يأذن] للممارس بإجراء إجراءات إضافية ضرورية وتصب في مصلحة المريض وفق تقديره المهني.
7. الموافقة عن قاصر أو شخص تحت الرعاية (عند الاقتضاء)
أنا [اسم الوالد أو الولي]، [صلة القرابة] بالمريض، ولي السلطة القانونية للموافقة على العلاج الطبي نيابةً عنه. وأأذن لـ[مقدّم الرعاية أو الجهة المفوَّضة، إن وجد] بطلب العلاج الطبي الطارئ للمريض من [تاريخ البدء] إلى [تاريخ الانتهاء] إذا تعذّر الوصول إليّ. هاتف الوالد / الولي: [الهاتف].
8. خصوصية المعلومات الصحية
تُعالَج المعلومات الصحية للمريض وفق إشعار الخصوصية لدى مقدّم الرعاية والقانون المعمول به. ويأذن المريض لمقدّم الرعاية بمشاركة المعلومات ذات الصلة مع [الأشخاص المفوَّضين، مثل الطبيب المحيل، أو شركة التأمين، أو فرد محدد من العائلة] لأغراض تتعلق بالعلاج. وقد تخضع الجهات الصحية لمتطلبات تنظيمية خاصة بالموافقة والبيانات الصحية (مثل قانون HIPAA في الولايات المتحدة)، وعليها التأكد من أن هذا النموذج يستوفيها.
9. الحق في سحب الموافقة
يجوز للمريض سحب هذه الموافقة في أي وقت قبل بدء العلاج، وفي بعض الحالات أثناءه، بإبلاغ الممارس. ولا يؤثر السحب في العلاج الذي قُدِّم بالفعل.
10. القانون الواجب التطبيق
تُعطى هذه الموافقة وتخضع لقوانين [الدولة / الجهة القضائية].
11. التوقيعات
بتوقيعي أؤكد أنني قرأت هذا النموذج (أو قُرئ عليّ) وفهمته وأوافق عليه طوعًا. ويجوز توقيع هذا النموذج إلكترونيًا، ويرتّب التوقيع الإلكتروني الأثر نفسه الذي يرتّبه التوقيع بخط اليد. المريض: [اسم المريض] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ] الوالد / الولي / الممثل (عند الاقتضاء): [الاسم] صلة القرابة: [صلة القرابة] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ] الممارس: [اسم الممارس] أؤكد أنني شرحت للمريض العلاج ومخاطره وبدائله. التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ]