1. Informations sur le patient
Nom du patient : [NOM DU PATIENT] Date de naissance : [DATE DE NAISSANCE] Adresse : [ADRESSE DU PATIENT] Téléphone : [TÉLÉPHONE] Allergies connues : [ALLERGIES OU « AUCUNE »] Traitements en cours : [MÉDICAMENTS OU « AUCUN »] Antécédents médicaux pertinents : [PATHOLOGIES OU « AUCUNE »]
2. Informations sur le praticien
Praticien / cabinet : [NOM DU PRATICIEN OU DU CABINET] Adresse : [ADRESSE DU CABINET] Praticien responsable : [NOM ET QUALIFICATION DU PRATICIEN]
3. Traitement ou acte
Le patient consent au traitement ou à l'acte suivant : [DESCRIPTION DU TRAITEMENT OU DE L'ACTE] (le « Traitement »), qui sera réalisé le [DATE] ou aux alentours de cette date, à [LIEU]. Le Traitement a pour objet [OBJET / BÉNÉFICE ATTENDU].
4. Risques, bénéfices et alternatives
Le patient confirme que le praticien lui a expliqué, en des termes qu'il comprend : (a) la nature et l'objet du Traitement ; (b) ses bénéfices attendus ; (c) ses risques significatifs et ses effets indésirables possibles, notamment [RISQUES PRINCIPAUX] ; (d) les alternatives raisonnables, notamment [ALTERNATIVES, y compris l'absence de traitement] ; et (e) les conséquences probables d'un refus du Traitement. Le patient a pu poser ses questions et a reçu des réponses satisfaisantes.
5. Absence de garantie
Le patient comprend que la médecine n'est pas une science exacte et qu'aucune garantie ne lui a été donnée quant au résultat du Traitement.
6. Mesures complémentaires ou d'urgence
Si une situation imprévue survient pendant le Traitement, le patient [AUTORISE / N'AUTORISE PAS] le praticien à réaliser les actes complémentaires nécessaires et conformes à son intérêt, selon le jugement professionnel du praticien.
7. Consentement pour un mineur ou une personne à charge (le cas échéant)
Je soussigné(e), [NOM DU PARENT OU DU REPRÉSENTANT LÉGAL], [LIEN AVEC LE PATIENT] du patient, dispose de l'autorité légale pour consentir à des soins médicaux en son nom. J'autorise [PERSONNE OU ORGANISME AUTORISÉ, le cas échéant] à faire prodiguer des soins médicaux d'urgence au patient du [DATE DE DÉBUT] au [DATE DE FIN] si je ne peux pas être joint(e). Téléphone du parent / représentant : [TÉLÉPHONE].
8. Confidentialité des données de santé
Les données de santé du patient sont traitées conformément à la politique de confidentialité du praticien et à la loi applicable. Le patient autorise le praticien à communiquer les informations utiles à [PERSONNES AUTORISÉES, ex. : médecin traitant, assureur, membre de la famille désigné] pour les besoins du Traitement. Les professionnels de santé peuvent être soumis à des exigences réglementaires spécifiques en matière de consentement et de données de santé (par exemple HIPAA aux États-Unis, ou le RGPD dans l'Union européenne) et doivent vérifier que ce formulaire y satisfait.
9. Droit de retrait
Le patient peut retirer son consentement à tout moment avant le début du Traitement, et dans certains cas pendant celui-ci, en informant le praticien. Le retrait ne remet pas en cause les soins déjà prodigués.
10. Droit applicable
Le présent consentement est donné sous l'empire du droit [DROIT APPLICABLE] et régi par celui-ci.
11. Signatures
En signant, je confirme avoir lu ce formulaire (ou en avoir eu lecture), le comprendre et donner mon consentement librement. Le présent document peut être signé par voie électronique ; la signature électronique a la même valeur que la signature manuscrite. LE PATIENT : [NOM DU PATIENT] Signature : ____________________ Date : [DATE] PARENT / REPRÉSENTANT LÉGAL (le cas échéant) : [NOM] Lien avec le patient : [LIEN] Signature : ____________________ Date : [DATE] LE PRATICIEN : [NOM DU PRATICIEN] Je confirme avoir expliqué au patient le Traitement, ses risques et les alternatives. Signature : ____________________ Date : [DATE]