1. Hasta Bilgileri
Hasta adı soyadı: [HASTA ADI SOYADI] Doğum tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Adres: [HASTA ADRESİ] Telefon: [TELEFON] Bilinen alerjiler: [ALERJİLER veya “YOK”] Kullanılan ilaçlar: [İLAÇLAR veya “YOK”] İlgili sağlık sorunları: [SAĞLIK SORUNLARI veya “YOK”]
2. Sağlık Hizmeti Sunucusu Bilgileri
Sağlık hizmeti sunucusu / muayenehane: [KURUM VEYA MUAYENEHANE ADI] Adres: [KURUM ADRESİ] Sorumlu uygulayıcı: [UYGULAYICI ADI SOYADI VE UNVANI]
3. Tedavi veya Girişim
Hasta, [YER]'de yaklaşık [TARİH] tarihinde yapılacak şu tedavi veya girişime (“Tedavi”) onam verir: [TEDAVİ VEYA GİRİŞİMİ TANIMLAYIN]. Tedavi'nin amacı [AMAÇ / BEKLENEN FAYDA]'dır.
4. Riskler, Faydalar ve Alternatifler
Hasta, uygulayıcının kendisine anlayabileceği bir dille şunları açıkladığını teyit eder: (a) Tedavi'nin niteliği ve amacı; (b) beklenen faydaları; (c) [TEMEL RİSKLER] dâhil önemli riskleri ve olası yan etkileri; (d) [ALTERNATİFLER, tedavi uygulanmaması dâhil] dâhil makul alternatifleri; ve (e) Tedavi'yi reddetmenin olası sonuçları. Hasta soru sorma fırsatı bulmuş ve tatmin edici yanıtlar almıştır.
5. Sonuç Garantisi Bulunmaması
Hasta, tıbbın kesin bir bilim olmadığını ve Tedavi'nin sonucuna ilişkin herhangi bir garanti verilmediğini anlar.
6. Ek veya Acil Müdahaleler
Tedavi sırasında öngörülmeyen bir durum ortaya çıkarsa hasta, uygulayıcının mesleki değerlendirmesine göre gerekli ve hastanın yararına olan ek girişimleri yapmasına [İZİN VERİR / İZİN VERMEZ].
7. Reşit Olmayan veya Bakıma Muhtaç Kişi Adına Onam (varsa)
Ben, [VELİ VEYA VASİ ADI SOYADI], hastanın [YAKINLIK DERECESİ]'yım ve hasta adına tıbbi tedaviye onam vermeye yasal olarak yetkiliyim. Bana ulaşılamaması hâlinde, [BAŞLANGIÇ TARİHİ] ile [BİTİŞ TARİHİ] arasında hasta için acil tıbbi tedavi aramaya [VARSA YETKİLİ BAKICI VEYA KURULUŞ]'u yetkilendiriyorum. Veli / vasi telefonu: [TELEFON].
8. Sağlık Bilgilerinin Gizliliği
Hastanın sağlık bilgileri, sağlık hizmeti sunucusunun aydınlatma metnine ve yürürlükteki mevzuata uygun olarak işlenir. Hasta, sağlık hizmeti sunucusunu Tedavi ile ilgili amaçlarla ilgili bilgileri [YETKİLİ KİŞİLER, ör. sevk eden hekim, sigorta şirketi, adı belirtilen aile üyesi] ile paylaşmaya yetkilendirir. Sağlık hizmeti sunucuları onam ve sağlık verilerine ilişkin özel mevzuat yükümlülüklerine (örneğin ABD'de HIPAA) tabi olabilir ve bu formun bunları karşıladığını teyit etmelidir.
9. Onamı Geri Alma Hakkı
Hasta, uygulayıcıya bildirerek bu onamı Tedavi başlamadan önce istediği zaman, bazı durumlarda Tedavi sırasında da geri alabilir. Geri alma, daha önce uygulanmış tedaviyi etkilemez.
10. Uygulanacak Hukuk
Bu onam [UYGULANACAK HUKUK] hukukuna tabi olarak verilmiştir.
11. İmzalar
İmzalayarak bu formu okuduğumu (veya bana okunduğunu), anladığımı ve gönüllü olarak onam verdiğimi teyit ederim. Taraflar bu belgenin elektronik ortamda ve birden fazla nüsha hâlinde imzalanabileceğini; imza platformunun tuttuğu elektronik kayıtların (zaman damgası, IP adresi, e-posta teslim kayıtları ve belge özeti) 6100 sayılı HMK md. 193 uyarınca aralarındaki uyuşmazlıklarda delil olarak kabul edileceğini kabul eder. HASTA: [HASTA ADI SOYADI] İmza: ____________________ Tarih: [TARİH] VELİ / VASİ / TEMSİLCİ (varsa): [AD SOYAD] Yakınlık derecesi: [YAKINLIK DERECESİ] İmza: ____________________ Tarih: [TARİH] UYGULAYICI: [UYGULAYICI ADI SOYADI] Tedavi'yi, risklerini ve alternatiflerini hastaya açıkladığımı teyit ederim. İmza: ____________________ Tarih: [TARİH]