1. Datos del paciente
Nombre del paciente: [NOMBRE DEL PACIENTE] Fecha de nacimiento: [FECHA DE NACIMIENTO] Domicilio: [DOMICILIO DEL PACIENTE] Teléfono: [TELÉFONO] Alergias conocidas: [ALERGIAS O «NINGUNA»] Medicación actual: [MEDICACIÓN O «NINGUNA»] Afecciones médicas relevantes: [AFECCIONES O «NINGUNA»]
2. Datos del profesional
Profesional / centro: [NOMBRE DEL PROFESIONAL O CENTRO] Domicilio: [DOMICILIO DEL PROFESIONAL] Profesional responsable: [NOMBRE Y TITULACIÓN DEL PROFESIONAL]
3. Tratamiento o procedimiento
El paciente consiente en el siguiente tratamiento o procedimiento: [DESCRIBIR EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO] (el «Tratamiento»), que se realizará el [FECHA] o en torno a esa fecha en [LUGAR]. La finalidad del Tratamiento es [FINALIDAD / BENEFICIO ESPERADO].
4. Riesgos, beneficios y alternativas
El paciente confirma que el profesional le ha explicado, en términos que el paciente comprende: (a) la naturaleza y finalidad del Tratamiento; (b) sus beneficios esperados; (c) sus riesgos relevantes y posibles efectos secundarios, entre ellos [RIESGOS PRINCIPALES]; (d) las alternativas razonables, entre ellas [ALTERNATIVAS, incluida la de no tratarse]; y (e) las consecuencias probables de rechazar el Tratamiento. El paciente ha tenido la oportunidad de hacer preguntas y ha recibido respuestas satisfactorias.
5. Sin garantía de resultado
El paciente entiende que la medicina no es una ciencia exacta y que no se le ha garantizado ningún resultado del Tratamiento.
6. Medidas adicionales o de urgencia
Si durante el Tratamiento surgiera una circunstancia imprevista, el paciente [AUTORIZA / NO AUTORIZA] al profesional a realizar los procedimientos adicionales que, según su criterio profesional, sean necesarios y redunden en beneficio del paciente.
7. Consentimiento para un menor o persona a cargo (si procede)
Yo, [NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR], soy [PARENTESCO] del paciente y tengo facultad legal para consentir tratamientos médicos en su nombre. Autorizo a [CUIDADOR U ORGANIZACIÓN AUTORIZADA, si la hay] a buscar atención médica de urgencia para el paciente desde el [FECHA DE INICIO] hasta el [FECHA DE FIN] si no se me puede localizar. Teléfono del padre, madre o tutor: [TELÉFONO].
8. Confidencialidad de los datos de salud
Los datos de salud del paciente se tratarán conforme al aviso de privacidad del profesional y a la ley aplicable. El paciente autoriza al profesional a compartir la información pertinente con [PERSONAS AUTORIZADAS, p. ej. médico de referencia, aseguradora, familiar designado] para fines relacionados con el Tratamiento. Los profesionales sanitarios pueden estar sujetos a requisitos normativos específicos sobre el consentimiento y los datos de salud (por ejemplo, la HIPAA en Estados Unidos) y deben confirmar que este formulario los cumple.
9. Derecho a revocar
El paciente puede revocar este consentimiento en cualquier momento antes de que empiece el Tratamiento y, en algunos casos, durante el mismo, comunicándolo al profesional. La revocación no afecta al tratamiento ya prestado.
10. Ley aplicable
Este consentimiento se otorga conforme a las leyes de [JURISDICCIÓN DE LA LEY APLICABLE] y se rige por ellas.
11. Firmas
Al firmar, confirmo que he leído este formulario (o me lo han leído), que lo entiendo y que consiento voluntariamente. Este formulario puede firmarse electrónicamente, y la firma electrónica tiene el mismo efecto que la manuscrita. PACIENTE: [NOMBRE DEL PACIENTE] Firma: ____________________ Fecha: [FECHA] PADRE, MADRE, TUTOR O REPRESENTANTE (si procede): [NOMBRE] Parentesco: [PARENTESCO] Firma: ____________________ Fecha: [FECHA] PROFESIONAL: [NOMBRE DEL PROFESIONAL] Confirmo que he explicado al paciente el Tratamiento, sus riesgos y sus alternativas. Firma: ____________________ Fecha: [FECHA]