Modello gratuito · Aggiornato 24 settembre 2026

Modulo di consenso informato al trattamento sanitario: modello gratuito

Il modulo di consenso informato attesta che un paziente, o un genitore o tutore, è stato informato su un trattamento o una procedura proposti e vi acconsente. Le strutture sanitarie possono avere requisiti normativi aggiuntivi.

Il modulo di consenso informato documenta che il paziente (o chi lo rappresenta) è stato informato su un trattamento proposto, sui suoi rischi, benefici e alternative, e lo ha accettato. Lo usano studi medici, terapisti e professionisti prima di procedure o percorsi di cura, e i genitori ne usano una variante per autorizzare le cure di un figlio affidato temporaneamente ad altri. In Italia il consenso informato è disciplinato dalla legge 219/2017.

Sostituisci tutto ciò che è tra [PARENTESI QUADRE], esporta in PDF, poi invialo in firma.

1. Dati del paziente

Nome e cognome: [NOME DEL PAZIENTE] Data di nascita: [DATA DI NASCITA] Indirizzo: [INDIRIZZO DEL PAZIENTE] Telefono: [TELEFONO] Allergie note: [ALLERGIE O «NESSUNA»] Farmaci assunti: [FARMACI O «NESSUNO»] Patologie rilevanti: [PATOLOGIE O «NESSUNA»]

2. Dati della struttura

Struttura / studio: [NOME DELLA STRUTTURA O DELLO STUDIO] Indirizzo: [INDIRIZZO DELLA STRUTTURA] Professionista responsabile: [NOME E QUALIFICA DEL PROFESSIONISTA]

3. Trattamento o procedura

Il paziente acconsente al seguente trattamento o procedura: [DESCRIZIONE DEL TRATTAMENTO O DELLA PROCEDURA] (il «Trattamento»), da eseguirsi il giorno [DATA] o in data prossima presso [LUOGO]. Lo scopo del Trattamento è [SCOPO / BENEFICIO ATTESO].

4. Rischi, benefici e alternative

Il paziente conferma che il professionista gli ha spiegato, in termini a lui comprensibili: (a) la natura e lo scopo del Trattamento; (b) i benefici attesi; (c) i rischi rilevanti e i possibili effetti collaterali, tra cui [RISCHI PRINCIPALI]; (d) le alternative ragionevoli, tra cui [ALTERNATIVE, compresa l'astensione dal trattamento]; e (e) le probabili conseguenze del rifiuto del Trattamento. Il paziente ha avuto la possibilità di porre domande e ha ricevuto risposte soddisfacenti.

5. Nessuna garanzia di risultato

Il paziente è consapevole che la medicina non è una scienza esatta e che non gli è stata fornita alcuna garanzia sull'esito del Trattamento.

6. Interventi aggiuntivi o urgenti

Se durante il Trattamento si presenta una condizione imprevista, il paziente [AUTORIZZA / NON AUTORIZZA] il professionista a eseguire gli interventi aggiuntivi necessari e nel suo migliore interesse secondo il giudizio professionale del professionista.

7. Consenso per un minore o una persona assistita (se applicabile)

Io sottoscritto/a [NOME DEL GENITORE O TUTORE], in qualità di [RAPPORTO] del paziente, dichiaro di avere il potere di prestare il consenso alle cure mediche per suo conto. Autorizzo [PERSONA O ENTE INCARICATO, se presente] a richiedere cure mediche urgenti per il paziente dal [DATA DI INIZIO] al [DATA DI FINE] qualora io non sia raggiungibile. Telefono del genitore / tutore: [TELEFONO].

8. Riservatezza dei dati sanitari

I dati sanitari del paziente sono trattati secondo l'informativa privacy della struttura e la normativa applicabile, incluso il Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR). Il paziente autorizza la struttura a comunicare le informazioni pertinenti a [PERSONE AUTORIZZATE, es.: medico curante, assicurazione, familiare indicato] per finalità connesse al Trattamento. Le strutture sanitarie possono essere soggette a requisiti specifici in materia di consenso e dati sanitari (ad esempio la legge 219/2017 in Italia o l'HIPAA negli Stati Uniti) e devono verificare che questo modulo li rispetti.

9. Diritto di revoca

Il paziente può revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima dell'inizio del Trattamento e, in alcuni casi, anche durante, informandone il professionista. La revoca non incide sulle cure già prestate.

10. Legge applicabile

Il presente consenso è prestato ai sensi della legge di [LEGGE APPLICABILE, es.: Italia] ed è da essa regolato.

11. Firme

Con la firma confermo di aver letto il presente modulo (o di averlo ascoltato leggere), di averlo compreso e di prestare il consenso liberamente. Le parti convengono di sottoscrivere il presente documento con firma elettronica semplice e riconoscono il documento così firmato come espressione della loro volontà. Il documento firmato, il relativo certificato di firma e l'audit trail sono conservati da ciascuna parte. PAZIENTE: [NOME DEL PAZIENTE] Firma: ____________________ Data: [DATA] GENITORE / TUTORE / RAPPRESENTANTE (se applicabile): [NOME] Rapporto con il paziente: [RAPPORTO] Firma: ____________________ Data: [DATA] PROFESSIONISTA: [NOME DEL PROFESSIONISTA] Confermo di aver illustrato al paziente il Trattamento, i rischi e le alternative. Firma: ____________________ Data: [DATA]

La nostra opinione: La nostra opinione: la firma è una prova del consenso, non il consenso stesso. Conta il colloquio con il paziente, quindi usa il modulo per annotare ciò che è stato effettivamente spiegato, non un elenco generico di ogni rischio possibile. La parte che si dimentica più spesso è il diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento: inseriscila. Le norme sui dati sanitari sono severe, quindi verifica le regole applicabili prima di conservare i moduli; tieni presente che eSignSimple offre firme elettroniche semplici e non dichiara alcuna conformità HIPAA. Per gli studi, la nostra pagina sulla sanità affronta gli aspetti pratici.

Quando usare il modello «modulo di consenso informato al trattamento sanitario»?

Prima di una procedura o di un trattamento, per documentare il consenso informato
Quando un genitore autorizza chi si prende cura del figlio, la scuola o un campo estivo a richiedere cure
Per studi, terapisti e professionisti del benessere che accolgono nuovi pazienti o clienti
Quando un paziente autorizza un trattamento mentre è in viaggio o lontano da casa

Come compilare questo modello?

Inserisci i dati del paziente, le allergie, i farmaci assunti e le patologie rilevanti.
Descrivi in linguaggio semplice il trattamento, lo scopo, i rischi principali e le alternative.
Compila la sezione del genitore o tutore solo se è un rappresentante a prestare il consenso per il paziente.
Verifica che il modulo rispetti i requisiti normativi applicabili alla tua attività e indica la legge applicabile.
Carica il modulo in eSignSimple e invialo al paziente (o al tutore) e al professionista per la firma elettronica. I firmatari non hanno bisogno di un account.

Come farlo firmare online?

Salvalo in Word o PDF. Incolla il testo completato in Word o Google Docs e salvalo in formato .docx, oppure esportalo in PDF. eSignSimple accetta entrambi, oltre a DOC, ODT e RTF, fino a 25 MB; i file Word vengono convertiti in PDF al caricamento.
Caricalo e posiziona i campi. Registrati con Google, carica il file e trascina sulla pagina i campi firma, iniziali, data e testo per ogni firmatario. Imposta un ordine di firma se una parte deve firmare per prima.
Invialo in firma. Ogni firmatario riceve un link personale e firma nel browser, senza creare un account. I promemoria automatici partono ogni tre giorni (al massimo tre) finché tutti hanno firmato.
Conserva la copia firmata. Quando l'ultima persona ha firmato, tutti possono scaricare il PDF finale con certificato di firma, audit trail e un'impronta SHA-256 verificabile in seguito.

Firmi da solo, sul tuo dispositivo? La guida per firmare un PDF presenta le opzioni gratuite integrate, e la pagina sulla sicurezza spiega come vengono conservati e verificati i file firmati.

Questo modello è un'informazione generale, non una consulenza legale. Le norme cambiano da paese a paese; fai rileggere i contratti importanti da un avvocato. Se la legge richiede la forma scritta, una firma elettronica semplice non basta.

Scritto da Buğra Sözeri, fondatore e autore, eSignSimple · Ultima revisione 24 settembre 2026

Buğra sviluppa eSignSimple e scrive e aggiorna le sue guide. Controlla ogni pagina legale sui testi ufficiali citati e la aggiorna quando cambiano le norme o il prodotto. Non è un avvocato e nulla di quanto scritto qui costituisce consulenza legale. Chi siamo

Domande frequenti

Che cos'è il consenso informato?

Significa che il paziente accetta un trattamento dopo essere stato informato, in termini comprensibili, di che cosa comporta, dei rischi, dei benefici e delle alternative. Il modulo documenta quel colloquio, non lo sostituisce. In Italia la legge 219/2017 ne fissa i principi.

Il modulo di consenso medico si può firmare elettronicamente?

In molti ordinamenti sì. Le strutture sanitarie possono avere requisiti specifici (come l'HIPAA negli Stati Uniti o la normativa sanitaria e il GDPR in Italia) su come gestire consenso e dati sanitari, quindi verificali prima di scegliere uno strumento.

Come do il consenso alle cure di mio figlio quando sono lontano?

I genitori spesso firmano un consenso che autorizza chi si prende cura del figlio, la scuola o un campo estivo a richiedere cure per un periodo determinato. La sezione 7 di questo modello copre proprio questo caso.

Il paziente può revocare il consenso dopo averlo firmato?

In genere sì. Il consenso si può di solito revocare in qualsiasi momento prima del trattamento, e il modulo dovrebbe dirlo.

Si può firmare elettronicamente un consenso per trattamenti di routine?

In molti paesi sì. Carica il modulo come file Word o PDF e invialo; i pazienti firmano dal telefono senza account. Alcune procedure o ordinamenti richiedono formule specifiche, un testimone o un consenso scritto a mano, quindi verifica le regole applicabili alla tua attività.