1. Data Pasien
Nama pasien: [NAMA PASIEN] Tanggal lahir: [TANGGAL LAHIR] Alamat: [ALAMAT PASIEN] Telepon: [TELEPON] Alergi yang diketahui: [ALERGI ATAU "TIDAK ADA"] Obat yang sedang dikonsumsi: [OBAT ATAU "TIDAK ADA"] Kondisi medis yang relevan: [KONDISI ATAU "TIDAK ADA"]
2. Data Penyedia Layanan
Penyedia / tempat praktik: [NAMA PENYEDIA ATAU TEMPAT PRAKTIK] Alamat: [ALAMAT PENYEDIA] Praktisi yang bertanggung jawab: [NAMA DAN KUALIFIKASI PRAKTISI]
3. Perawatan atau Tindakan
Pasien menyetujui perawatan atau tindakan berikut: [URAIAN PERAWATAN ATAU TINDAKAN] ("Tindakan"), yang akan dilakukan pada atau sekitar [TANGGAL] di [LOKASI]. Tujuan Tindakan adalah [TUJUAN / MANFAAT YANG DIHARAPKAN].
4. Risiko, Manfaat, dan Alternatif
Pasien menyatakan bahwa praktisi telah menjelaskan, dengan bahasa yang dipahami pasien: (a) sifat dan tujuan Tindakan; (b) manfaat yang diharapkan; (c) risiko material dan kemungkinan efek sampingnya, termasuk [RISIKO UTAMA]; (d) alternatif yang wajar, termasuk [ALTERNATIF, termasuk tidak dilakukan tindakan]; dan (e) kemungkinan akibat jika Tindakan ditolak. Pasien telah mendapat kesempatan bertanya dan memperoleh jawaban yang memuaskan.
5. Tidak Ada Jaminan Hasil
Pasien memahami bahwa ilmu kedokteran bukan ilmu pasti dan tidak ada jaminan yang diberikan mengenai hasil Tindakan.
6. Tindakan Tambahan atau Darurat
Jika muncul kondisi yang tidak terduga selama Tindakan, pasien [MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN] praktisi melakukan tindakan tambahan yang diperlukan dan demi kepentingan terbaik pasien menurut pertimbangan profesional praktisi.
7. Persetujuan untuk Anak atau Tanggungan (jika berlaku)
Saya, [NAMA ORANG TUA ATAU WALI], adalah [HUBUNGAN] pasien dan berwenang secara hukum memberikan persetujuan tindakan medis atas nama pasien. Saya memberi kuasa kepada [PENGASUH ATAU ORGANISASI YANG DIBERI KUASA, jika ada] untuk mencarikan perawatan medis darurat bagi pasien sejak [TANGGAL MULAI] sampai [TANGGAL BERAKHIR] jika saya tidak dapat dihubungi. Telepon orang tua / wali: [TELEPON].
8. Kerahasiaan Informasi Kesehatan
Informasi kesehatan pasien akan ditangani sesuai pemberitahuan privasi penyedia dan hukum yang berlaku. Pasien memberi izin kepada penyedia untuk membagikan informasi yang relevan kepada [PIHAK YANG DIIZINKAN, mis. dokter perujuk, perusahaan asuransi, anggota keluarga tertentu] untuk keperluan yang berkaitan dengan Tindakan. Penyedia layanan kesehatan dapat tunduk pada persyaratan regulasi khusus mengenai persetujuan dan data kesehatan (misalnya HIPAA di Amerika Serikat, atau aturan persetujuan tindakan kedokteran dan pelindungan data pribadi di Indonesia) dan harus memastikan formulir ini memenuhinya.
9. Hak Menarik Persetujuan
Pasien dapat menarik persetujuan ini kapan saja sebelum Tindakan dimulai, dan dalam beberapa kasus selama Tindakan, dengan memberi tahu praktisi. Penarikan persetujuan tidak memengaruhi perawatan yang telah diberikan.
10. Hukum yang Berlaku
Persetujuan ini diberikan berdasarkan dan tunduk pada hukum [YURISDIKSI HUKUM YANG BERLAKU, mis. Republik Indonesia].
11. Tanda Tangan
Dengan menandatangani, saya menyatakan telah membaca formulir ini (atau telah dibacakan kepada saya), memahaminya, dan memberikan persetujuan secara sukarela. Para Pihak sepakat menandatangani dokumen ini secara elektronik, termasuk dalam beberapa rangkap, dan mengakui bahwa tanda tangan elektronik tersebut mempunyai akibat yang sama dengan tanda tangan basah. PASIEN: [NAMA PASIEN] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL] ORANG TUA / WALI / PERWAKILAN (jika berlaku): [NAMA] Hubungan: [HUBUNGAN] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL] PRAKTISI: [NAMA PRAKTISI] Saya menyatakan telah menjelaskan Tindakan, risiko, dan alternatifnya kepada pasien. Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL]