Pular para o conteúdo
PT-BR
Comece grátis
Menu principal

Modelo grátis · Atualizado em

Modelo de Termo de Consentimento Médico

O termo de consentimento médico registra que o paciente, ou um dos pais ou responsável, foi informado sobre um tratamento ou procedimento proposto e concorda com ele. Profissionais de saúde podem ter exigências regulatórias adicionais.

O termo de consentimento médico documenta que o paciente (ou seu responsável) foi informado sobre um tratamento proposto, seus riscos, benefícios e alternativas, e concordou com ele. Clínicas, terapeutas e profissionais de saúde o usam antes de procedimentos ou tratamentos contínuos, e os pais usam uma variação para autorizar o atendimento de um filho enquanto outra pessoa cuida dele.

Substitua tudo o que está entre [COLCHETES], exporte em PDF e envie para assinatura.

1. Dados do paciente

Nome do paciente: [NOME DO PACIENTE] Data de nascimento: [DATA DE NASCIMENTO] CPF: [NÚMERO] Endereço: [ENDEREÇO DO PACIENTE] Telefone: [TELEFONE] Alergias conhecidas: [ALERGIAS OU “NENHUMA”] Medicamentos em uso: [MEDICAMENTOS OU “NENHUM”] Condições médicas relevantes: [CONDIÇÕES OU “NENHUMA”]

2. Dados do profissional

Profissional / clínica: [NOME DO PROFISSIONAL OU DA CLÍNICA] Endereço: [ENDEREÇO DO PROFISSIONAL] Profissional responsável: [NOME, FORMAÇÃO E REGISTRO PROFISSIONAL]

3. Tratamento ou procedimento

O paciente consente com o seguinte tratamento ou procedimento: [DESCREVER O TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO] (o “Tratamento”), a ser realizado em ou por volta de [DATA] em [LOCAL]. A finalidade do Tratamento é [FINALIDADE / BENEFÍCIO ESPERADO].

4. Riscos, benefícios e alternativas

O paciente confirma que o profissional explicou, em termos que o paciente compreende: (a) a natureza e a finalidade do Tratamento; (b) seus benefícios esperados; (c) seus riscos relevantes e possíveis efeitos colaterais, incluindo [PRINCIPAIS RISCOS]; (d) as alternativas razoáveis, incluindo [ALTERNATIVAS, inclusive não tratar]; e (e) as prováveis consequências de recusar o Tratamento. O paciente teve a oportunidade de fazer perguntas e recebeu respostas satisfatórias.

5. Ausência de garantia

O paciente entende que a medicina não é uma ciência exata e que nenhuma garantia foi dada quanto ao resultado do Tratamento.

6. Medidas adicionais ou de emergência

Se surgir uma condição imprevista durante o Tratamento, o paciente [AUTORIZA / NÃO AUTORIZA] o profissional a realizar procedimentos adicionais que sejam necessários e atendam ao melhor interesse do paciente, segundo o julgamento profissional do profissional responsável.

7. Consentimento por menor ou dependente (se aplicável)

Eu, [NOME DO PAI, DA MÃE OU DO RESPONSÁVEL], sou [GRAU DE PARENTESCO] do paciente e tenho autoridade legal para consentir com tratamento médico em seu nome. Autorizo [CUIDADOR OU INSTITUIÇÃO AUTORIZADA, se houver] a buscar atendimento médico de emergência para o paciente de [DATA DE INÍCIO] a [DATA DE TÉRMINO], caso eu não possa ser contatado. Telefone do responsável: [TELEFONE].

8. Privacidade das informações de saúde

As informações de saúde do paciente serão tratadas de acordo com o aviso de privacidade do profissional e a legislação aplicável, incluindo a Lei nº 13.709/2018 (LGPD), que classifica dados de saúde como dados pessoais sensíveis. O paciente autoriza o profissional a compartilhar informações relevantes com [PESSOAS AUTORIZADAS, ex.: médico que encaminhou, operadora de saúde, familiar indicado] para fins relacionados ao Tratamento. Profissionais de saúde podem estar sujeitos a exigências regulatórias específicas sobre consentimento e dados de saúde (por exemplo, normas do conselho profissional, ou a HIPAA nos Estados Unidos) e devem confirmar que este termo as atende.

9. Direito de revogação

O paciente pode revogar este consentimento a qualquer momento antes do início do Tratamento e, em alguns casos, durante ele, informando o profissional. A revogação não afeta o tratamento já realizado.

10. Lei aplicável

Este consentimento é dado nos termos das leis de [JURISDIÇÃO DA LEI APLICÁVEL] e por elas regido. Fica eleito o foro da comarca de [CIDADE/UF].

11. Assinaturas

Ao assinar, confirmo que li este termo (ou que ele foi lido para mim), que o compreendi e que consinto voluntariamente. As partes reconhecem como válida a assinatura deste instrumento por meio eletrônico, nos termos do art. 10, § 2º, da Medida Provisória nº 2.200-2/2001, e aceitam a plataforma utilizada, com seu registro de auditoria, como meio de comprovação de autoria e integridade. O documento assinado eletronicamente produz os mesmos efeitos de sua versão em papel. PACIENTE: [NOME DO PACIENTE] Assinatura: ____________________ Data: [DATA] PAI, MÃE, RESPONSÁVEL OU REPRESENTANTE (se aplicável): [NOME] Grau de parentesco: [GRAU DE PARENTESCO] Assinatura: ____________________ Data: [DATA] PROFISSIONAL: [NOME DO PROFISSIONAL] Confirmo que expliquei ao paciente o Tratamento, seus riscos e alternativas. Assinatura: ____________________ Data: [DATA]

Nossa opinião: Nossa opinião: a assinatura é prova do consentimento, não o consentimento em si. O que vale é a conversa com o paciente, então use o termo para registrar o que foi de fato explicado, e não uma lista genérica de todos os riscos possíveis. A parte que as pessoas esquecem é o direito de revogar o consentimento a qualquer momento; inclua-o. As leis sobre dados de saúde são rígidas, então verifique as regras locais antes de armazenar os termos, e saiba que o eSignSimple oferece assinaturas eletrônicas simples e não declara conformidade com a HIPAA. Para clínicas, nossa página de saúde trata do lado prático.

Quando usar um termo de consentimento médico?

  • Antes de um procedimento ou tratamento, para documentar o consentimento informado
  • Quando os pais autorizam um cuidador, a escola ou o acampamento a buscar atendimento para o filho
  • Em clínicas, consultórios de terapia e serviços de bem-estar que recebem novos pacientes ou clientes
  • Quando o paciente autoriza um tratamento durante uma viagem ou longe de casa

Como preencher este modelo?

  1. Preencha os dados do paciente, alergias, medicamentos e condições relevantes.
  2. Descreva o tratamento, sua finalidade, os principais riscos e as alternativas em linguagem simples.
  3. Preencha a seção do responsável apenas se um dos pais ou um representante estiver consentindo pelo paciente.
  4. Confirme que o termo atende às exigências regulatórias da sua atividade e indique a lei aplicável.
  5. Envie o termo pelo eSignSimple ao paciente (ou responsável) e ao profissional para assinatura eletrônica. Ninguém precisa criar conta.

Como coletar as assinaturas online?

  1. Salve em Word ou PDF. Cole o texto preenchido no Word ou no Google Docs e salve como .docx, ou exporte em PDF. O eSignSimple aceita os dois, além de DOC, ODT e RTF, até 25 MB; arquivos Word são convertidos em PDF no envio.
  2. Envie e posicione os campos. Cadastre-se com o Google, envie o arquivo e arraste campos de assinatura, rubrica, data e texto para cada signatário. Defina uma ordem de assinatura se alguém precisar assinar primeiro.
  3. Mande para assinatura. Cada signatário recebe um link individual e assina no navegador, sem criar conta. Lembretes automáticos por e-mail saem a cada três dias (no máximo três) até todos assinarem.
  4. Guarde a via assinada. Quando a última pessoa assina, todos podem baixar o PDF final com certificado de conclusão, trilha de auditoria e uma impressão digital SHA-256 que pode ser conferida depois.

Vai assinar só no seu próprio aparelho? O guia para assinar PDF mostra as opções gratuitas, e a página de segurança explica como os arquivos assinados são guardados e verificados.

Este modelo é informação geral, não aconselhamento jurídico. As regras mudam de país para país; peça a um advogado para revisar contratos de alto valor.

Escrito por Buğra Sözeri, fundador e editor do eSignSimple · Última revisão

Buğra cria o eSignSimple e escreve e mantém seus guias. Ele confere cada página jurídica com os textos oficiais citados nela e atualiza as páginas quando a lei ou o produto mudam. Ele não é advogado, e nada aqui é aconselhamento jurídico. Sobre o eSignSimple

Perguntas frequentes

O que é consentimento informado?

Consentimento informado significa que o paciente concorda com o tratamento depois de ser informado, em termos compreensíveis, sobre o que ele envolve, seus riscos e benefícios e as alternativas. O termo documenta essa conversa; não a substitui.

O termo de consentimento médico pode ser assinado eletronicamente?

Em muitas jurisdições, sim. Profissionais de saúde podem ter exigências regulatórias específicas (como a HIPAA nos EUA ou as normas do respectivo conselho profissional no Brasil) sobre como o consentimento e os dados de saúde são tratados, então verifique-as antes de escolher uma ferramenta.

Como autorizo o atendimento médico do meu filho quando estou fora?

Os pais costumam assinar um termo autorizando um cuidador, a escola ou o acampamento a buscar atendimento para a criança durante um período definido. A seção 7 deste modelo trata disso.

O paciente pode revogar o consentimento depois de assinar?

Em geral, sim. O consentimento normalmente pode ser revogado a qualquer momento antes do tratamento, e o termo deve dizer isso.

Como enviar o termo de consentimento para assinatura on-line?

Em muitos países, para consentimentos de rotina, basta enviar o termo como arquivo Word ou PDF; o paciente assina pelo celular, sem criar conta. Alguns procedimentos ou jurisdições exigem redação específica, testemunha ou consentimento manuscrito, então confira as regras que se aplicam à sua atividade.