1. 宛先・件名
作成日：［日付］ 宛先：［提出先の名称］［部署名（わかる場合）］御中（住所またはメールアドレス：［住所またはメールアドレス］） 件名：［用件の概要］に関する委任状（お客様番号・契約番号・受付番号：［番号、またはなし］）
2. 委任者
氏名：［委任者の氏名］［または：（会社名）（代表者または担当者の氏名・役職）］ 住所：［住所］ 電話：［電話番号］ メール：［メールアドレス］ 生年月日：［生年月日（本人確認に必要な場合）］ 私は、本書に記載する用件について、［契約者／名義人／申込者／お客様］本人です。
3. 代理人
私は、次の者を代理人と定め、第4項の権限を委任します。 氏名：［代理人の氏名］［または：（会社名）とその従業員（氏名）］ 住所：［住所］ 電話：［電話番号］ 委任者との関係：［家族／従業員／業者／その他］ 代理人は、本書に基づいて手続をするとき、［運転免許証、マイナンバーカード等の顔写真付き本人確認書類／社員証／受付番号］を提示します。提示する書類の氏名は、上記の氏名と一致します。
4. 委任事項
代理人は、私に代わって次の事項に限り手続をすることができます。［具体的な用件。例：申請番号（番号）に関する原本書類の受取り／注文番号（番号）の商品の引取り／お客様番号（番号）の料金について説明を受け、分割払いの相談をすること／（書類名）の写しの受領］。代理人は、これらの用件を完了するために必要な受領書等に署名することができます。
5. 委任しない事項
本書は、代理人に次の権限を与えるものではありません。［契約の申込み・解約／名義、連絡先、支払方法の変更／金銭の支払・受領／新たな契約の締結や条件の変更／その他の契約や案件の手続／その他の制限］。第4項に記載のない事項は、すべて委任しません。代理人は、私の事前の承諾なく、第三者に本書の権限を再委任することはできません。本書は、代理人に私の財産の管理や法律上の判断を包括的に任せるものではありません。
6. 有効期間・撤回
本書による委任は、［開始日］から［終了日］まで、または第4項の用件が完了した時のいずれか早い時まで有効です［または：1回限り有効です］。私は、［提出先の名称］の［連絡先］にあてた書面または電子メールにより、いつでも委任を撤回できます。撤回は提出先に到達した時に効力を生じ、それまでに本書に基づいてされた手続には影響しません。撤回したときは、代理人にもその旨を通知します。
7. 確認方法・連絡先
本書の内容の確認は、［電話番号］または［メールアドレス］までご連絡ください。私の本人確認書類の写しを［添付します／求めに応じて提出します］。本件の手続に貴社所定の委任状、押印、印鑑登録証明書その他の書類が必要な場合は、お知らせいただければ提出します。
8. 代理人の義務
代理人は、本書の範囲内で、善良な管理者の注意をもって委任された用件を処理し、手続の状況と結果を速やかに私に報告します。代理人は、受け取った書類や物品を私に引き渡すまで大切に保管し、本書の用件以外に使いません。代理人は、手続の中で知った私の個人情報や契約の内容を、他の人に漏らしません。
9. 委任事項の記載例
例1（荷物の受取り）：［配送業者名］の営業所に保管されている、私あての荷物（伝票番号［番号］）を受け取ること。 例2（契約先との手続）：［電力会社名］のお客様番号［番号］について、引越しに伴う使用停止の日の連絡と、最終の料金の確認をすること。名義の変更や新しい契約の申込みは含みません。 例3（書類の受取り）：［会社名］に提出した申請（受付番号［番号］）について、審査結果の通知書と返却される原本書類を受け取ること。 例4（退去の立会い）：［物件名・部屋番号］の退去の立会いに出席し、鍵［本数］本を返却し、室内の確認に立ち会うこと。原状回復費用の合意や精算は含みません。
10. 電子署名について
本書は電磁的記録により作成し、電子署名を行います。電子署名された本書の写しは、提出先が別の署名方式を求める場合を除き、原本と同一の効力を有するものとします。
11. 署名
委任者：［氏名］［会社の場合は会社名・役職］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 代理人の確認（任意）：私は、上記の委任を受け、第4項の範囲でのみ手続することを確認します。 代理人：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］