1. Datos de la carta
Fecha: [FECHA] A la atención de: [ENTIDAD DESTINATARIA], [DEPARTAMENTO, SI SE CONOCE], [DIRECCIÓN O CORREO ELECTRÓNICO] Asunto: Autorización para [DESCRIPCIÓN BREVE DEL ENCARGO], número de cuenta, contrato o expediente [NÚMERO / NO APLICABLE]
2. Persona que autoriza
Yo, [NOMBRE Y APELLIDOS], con DNI/NIE [NÚMERO] [o: RAZÓN SOCIAL, con NIF NIF, representada por NOMBRE, CARGO], con domicilio en [DOMICILIO], teléfono [TELÉFONO] y correo [CORREO] (el «Autorizante»), soy [TITULAR DE LA CUENTA / PROPIETARIO / CLIENTE / SOLICITANTE] del asunto descrito en esta carta.
3. Persona autorizada
Autorizo a [NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA AUTORIZADA] [o: RAZÓN SOCIAL, a través de su empleado NOMBRE], con DNI/NIE [NÚMERO], domicilio en [DOMICILIO] y teléfono [TELÉFONO] (el «Autorizado»), a actuar en mi nombre en los términos de la cláusula 4. Relación con el Autorizante: [FAMILIAR / EMPLEADO / COLABORADOR / GESTOR / OTRA]. El Autorizado presentará su [DNI, NIE O PASAPORTE ORIGINAL / TARJETA DE EMPRESA / CÓDIGO DE REFERENCIA], que deberá coincidir con los datos anteriores.
4. Alcance de la autorización
El Autorizado podrá hacer únicamente lo siguiente en mi nombre: [ENCARGO O ENCARGOS CONCRETOS, por ejemplo: recoger los documentos originales de la solicitud n.º NÚMERO; recoger el pedido n.º NÚMERO; consultar la facturación del contrato n.º NÚMERO y solicitar un aplazamiento; recibir copia de DOCUMENTOS]. El Autorizado podrá firmar los justificantes de recepción y acuses de recibo necesarios para completar estos encargos.
5. Límites
Esta carta no autoriza al Autorizado a: [ABRIR O CANCELAR CUENTAS O CONTRATOS / CAMBIAR EL TITULAR, LOS DATOS DE CONTACTO O LA CUENTA DE PAGO / HACER O RECIBIR PAGOS / FIRMAR CONTRATOS O ACEPTAR NUEVAS CONDICIONES / ACTUAR SOBRE OTRA CUENTA O ASUNTO / OTROS LÍMITES]. Queda excluido todo lo que no figure en la cláusula 4. Esta carta no es un poder notarial ni otorga facultades generales para tomar decisiones jurídicas o económicas en mi nombre, ni para actos que la ley reserve a un poder en escritura pública.
6. Vigencia y revocación
Esta autorización produce efectos desde el [FECHA DE INICIO] y termina el [FECHA DE FIN] o al completarse el encargo de la cláusula 4, lo que ocurra antes [o: sirve para una sola gestión]. Puedo revocarla en cualquier momento mediante aviso escrito a [ENTIDAD DESTINATARIA] en [DATOS DE CONTACTO]; la revocación surte efecto cuando la entidad la recibe y no afecta a lo ya realizado de buena fe conforme a esta carta.
7. Verificación y contacto
Para comprobar esta carta pueden contactar conmigo en el [TELÉFONO] o en [CORREO]. Se adjunta copia de mi documento de identidad [SÍ / NO, SE APORTARÁ SI LA PIDEN]. Si su entidad exige su propio formulario de autorización, un poder notarial, el apoderamiento apud acta u otra documentación para este trámite, les ruego que me lo indiquen y la aportaré.
8. Protección de datos
El Autorizante consiente que la entidad destinataria comunique al Autorizado la información estrictamente necesaria para el encargo de la cláusula 4. La copia del documento de identidad se facilita solo para verificar esta autorización y no debe usarse para otros fines.
9. Firma electrónica
El firmante acepta firmar este documento mediante firma electrónica, que tendrá la misma validez que su firma manuscrita en la medida en que lo permita la ley aplicable (Reglamento (UE) 910/2014 eIDAS y Ley 6/2020), salvo que el destinatario exija otra forma de firma.
10. Firmas
EL AUTORIZANTE: [NOMBRE] [y CARGO, si firma en nombre de una empresa] Firma: ____________________ Fecha: [FECHA] CONFORMIDAD DEL AUTORIZADO (opcional): [NOMBRE] Firma: ____________________ Fecha: [FECHA]