1. بيانات الخطاب
التاريخ: [التاريخ] إلى: [اسم الجهة المستلمة]، [القسم إن كان معروفًا]، [العنوان أو البريد الإلكتروني] الموضوع: خطاب تفويض بشأن [وصف موجز للمهمة]، رقم الحساب أو المرجع [رقم الحساب / المرجع، أو لا ينطبق]
2. المفوِّض
أنا [الاسم الكامل كما في الهوية] [أو: [اسم الشركة]، [نوع الكيان]، ورقم سجلها التجاري [الرقم]، ويمثلها [اسم المفوّض بالتوقيع وصفته]]، ورقم هويتي أو إقامتي [الرقم]، وعنواني [العنوان]، وهاتفي [الهاتف]، وبريدي الإلكتروني [البريد] («المفوِّض»)، [صاحب الحساب / المالك / العميل / مقدّم الطلب] في المسألة الموضحة في هذا الخطاب.
3. المفوَّض
أفوّض [الاسم الكامل للمفوَّض] [أو: [اسم الشركة] عن طريق موظفها [الاسم]]، ورقم هويته أو إقامته أو جواز سفره [الرقم]، وعنوانه [العنوان]، وهاتفه [الهاتف] («المفوَّض»)، بالقيام نيابةً عني بما هو مبيّن في البند 4. صلة المفوَّض بي: [أحد أفراد الأسرة / موظف / متعاقد / مندوب / غير ذلك]. ويقدّم المفوَّض عند التصرف بموجب هذا الخطاب [الهوية الوطنية أو الإقامة أو جواز السفر / بطاقة الشركة / رمزًا مرجعيًا]، ويجب أن تحمل الاسم المذكور أعلاه.
4. نطاق التفويض
يجوز للمفوَّض القيام بما يلي فقط نيابةً عني: [المهمة أو المهام المحددة، مثل: استلام أصول المستندات الخاصة بالطلب رقم [الرقم]؛ استلام الطلبية رقم [الرقم]؛ مناقشة فاتورة الحساب رقم [الرقم] وطلب جدولة السداد؛ استلام نسخ من [المستندات]]. ويجوز للمفوَّض التوقيع على إيصالات الاستلام والإقرارات الروتينية اللازمة لإتمام هذه المهام.
5. الحدود
لا يخوّل هذا الخطاب المفوَّض: [فتح الحسابات أو إغلاقها / تغيير صاحب الحساب أو بيانات الاتصال أو الدفع / دفع المبالغ أو قبضها / توقيع العقود أو الموافقة على شروط جديدة / الاطلاع على أي حساب أو مسألة أخرى / أي حد آخر]. وكل ما لم يرد في البند 4 مستثنى. وهذا الخطاب ليس وكالة شرعية أو موثقة، ولا يمنح المفوَّض صلاحية عامة لاتخاذ قرارات قانونية أو مالية نيابةً عني، ولا يخوّله تمثيلي أمام المحاكم أو كتابات العدل أو في التصرفات العقارية.
6. المدة والإلغاء
يسري هذا التفويض من [تاريخ البدء] وينتهي في [تاريخ الانتهاء] أو عند إتمام المهمة الواردة في البند 4، أيهما أسبق [أو: لاستعمال واحد فقط]. ويجوز لي إلغاؤه قبل ذلك في أي وقت بإخطار كتابي إلى [اسم الجهة المستلمة] على [بيانات الاتصال]؛ ويسري الإلغاء من وقت استلام الجهة له، ولا يمس التصرفات التي تمت قبل ذلك اعتمادًا على هذا الخطاب.
7. التحقق والتواصل
للتحقق من هذا الخطاب يُرجى التواصل معي على [الهاتف] أو [البريد الإلكتروني]. وصورة من هويتي [مرفقة / يمكن تقديمها عند الطلب]. وإذا كانت جهتكم تشترط نموذج تفويض خاصًا بها، أو وكالة رسمية، أو توثيقًا، أو مستندات إضافية لهذه المهمة، فأرجو إبلاغي لأقدّمها.
8. التوقيع الإلكتروني
أوافق على جواز توقيع هذا الخطاب إلكترونيًا، وعلى أن للنسخة الموقّعة إلكترونيًا الأثر نفسه الذي للأصل، ما لم تشترط الجهة المستلمة شكلًا آخر للتوقيع.
9. التوقيعات
المفوِّض: [الاسم الكامل] [والصفة إن كان التوقيع عن شركة] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ] إقرار المفوَّض بالاطلاع (اختياري): [اسم المفوَّض] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ]