1. Intestazione
Luogo e data: [LUOGO], [DATA] Spett.le [DENOMINAZIONE DEL DESTINATARIO], [UFFICIO, se noto], [INDIRIZZO O E-MAIL / PEC] Oggetto: Delega per [BREVE DESCRIZIONE DEL COMPITO], pratica / contratto / codice cliente n. [NUMERO, oppure NON APPLICABILE]
2. Delegante
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], residente in [INDIRIZZO], C.F. [CODICE FISCALE], telefono [TELEFONO], e-mail [E-MAIL] [oppure: RAGIONE SOCIALE, con sede in INDIRIZZO, P. IVA NUMERO, in persona di NOME, CARICA] (il «Delegante»), in qualità di [INTESTATARIO / TITOLARE / CLIENTE / RICHIEDENTE] della pratica indicata in oggetto,
3. Delegato
DELEGA [NOME E COGNOME DEL DELEGATO], nato/a a [LUOGO] il [DATA], residente in [INDIRIZZO], C.F. [CODICE FISCALE] [oppure: la società RAGIONE SOCIALE, tramite il proprio incaricato NOME], telefono [TELEFONO] (il «Delegato»), a compiere per suo conto quanto indicato all'art. 4. Rapporto con il Delegante: [FAMILIARE / DIPENDENTE / COLLABORATORE / PROFESSIONISTA / ALTRO]. Il Delegato si identificherà con [DOCUMENTO D'IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ / TESSERINO AZIENDALE / CODICE DI RIFERIMENTO] intestato al nome sopra indicato.
4. Oggetto della delega
Il Delegato è autorizzato esclusivamente a: [COMPITO O COMPITI SPECIFICI, ad esempio: ritirare i documenti originali relativi alla pratica n. NUMERO; ritirare l'ordine n. NUMERO; chiedere informazioni sul contratto n. NUMERO e concordare una rateizzazione della bolletta del DATA; ricevere copia di DOCUMENTI]. Il Delegato può firmare le ricevute e le prese d'atto necessarie per completare questi compiti.
5. Limiti
La presente delega non autorizza il Delegato a: [STIPULARE, MODIFICARE O RECEDERE DA CONTRATTI / CAMBIARE INTESTATARIO, RECAPITI O COORDINATE DI PAGAMENTO / EFFETTUARE O INCASSARE PAGAMENTI / ACCETTARE NUOVE CONDIZIONI / ACCEDERE AD ALTRE PRATICHE O CONTRATTI / ALTRI LIMITI]. Tutto ciò che non è indicato all'art. 4 è escluso. La presente lettera non è una procura generale e non attribuisce al Delegato il potere di compiere atti giuridici in nome del Delegante diversi da quelli indicati.
6. Durata e revoca
La delega è valida dal [DATA DI INIZIO] al [DATA DI FINE], o fino al completamento del compito indicato all'art. 4 se anteriore [oppure: per un solo utilizzo]. Il Delegante può revocarla in qualsiasi momento con comunicazione scritta a [DESTINATARIO] all'indirizzo [RECAPITO]; la revoca ha effetto dal suo ricevimento e non pregiudica gli atti già compiuti in buona fede dal destinatario sulla base della delega (art. 1396 c.c.).
7. Documenti e verifica
Si allega copia di un documento d'identità del Delegante [e del Delegato], come richiesto per le deleghe presentate a pubbliche amministrazioni e gestori di pubblici servizi (art. 38 DPR 445/2000). Per verificare la delega è possibile contattare il Delegante al [TELEFONO] o all'indirizzo [E-MAIL]. Se per questo compito il destinatario richiede un proprio modulo, una firma diversa o documenti ulteriori, il Delegante si impegna a fornirli.
8. Dati personali
Il Delegante autorizza il destinatario a comunicare al Delegato i dati personali strettamente necessari allo svolgimento del compito indicato all'art. 4, e solo quelli. Il Delegato tratta tali dati al solo scopo di eseguire la delega e non li comunica a terzi.
9. Firme
Il sottoscritto firma il presente documento con firma elettronica semplice e lo riconosce come espressione della propria volontà, fermo restando che il destinatario può richiedere una diversa forma di sottoscrizione o un proprio modulo. IL DELEGANTE: [NOME E COGNOME] [e CARICA, se firma per una società] Firma: ____________________ Data: [DATA] PER ACCETTAZIONE, IL DELEGATO (facoltativo): [NOME E COGNOME] Firma: ____________________ Data: [DATA]