第1条（変更合意の表示）
変更合意書番号：［番号］ 日付：［日付］ 工事名：［工事名］ 工事場所：［住所］ 原契約：［日付］付け［契約書の名称］（以下「原契約」という。）
第2条（当事者）
本変更合意書は、原契約の当事者である［発注者の氏名または名称］（住所：［住所］。以下「甲」という。）と［請負者・受託者の名称］（住所：［住所］。以下「乙」という。）との間で締結する。
第3条（変更の申出者および理由）
本変更は、［甲／乙／設計者］の申出によるものであり、その理由は［理由。例：甲の希望による設備のグレードアップ／解体後に判明した漏水被害／検査機関の指摘による追加工事］である。
第4条（変更の内容）
原契約の工事範囲を次のとおり変更する。［追加・削除・変更する作業の詳細。資材、数量、仕様を含む。］添付資料：［図面／見積書／写真］
第5条（請負代金の変更）
当初の請負代金：［金額］円 これまでの変更による増減額：［金額］円 本変更前の請負代金：［金額］円 本変更による［増額／減額］：［金額］円 変更後の請負代金：［金額］円 本変更の金額は、［一式／単価×数量／時間および資材の実費（単価：［単価］）］により算定する。
第6条（支払条件）
本変更に係る代金は、［次回の中間金とあわせて支払う／着手前に前払金として［金額］円を支払う／変更工事の完了時に支払う］。
第7条（工期の変更）
原契約の完成予定日は、［［日数］日延長する／変更しない］。変更後の完成予定日：［日付］
第8条（原契約との関係）
本変更合意書で変更した事項を除き、原契約の条項はすべて引き続き効力を有する。本変更合意書と原契約が抵触する場合、本変更に関する事項については本変更合意書が優先する。乙は、本変更合意書に甲乙双方が署名するまで変更工事に着手しない。ただし、人命または財産を守るために直ちに対応する必要がある緊急の場合を除く。
第9条（準拠法）
本変更合意書は、原契約と同じく［準拠法。例：日本法］に準拠する。
署名
本契約の締結の証として、両当事者は本書を電磁的記録により作成し、電子署名を行う。署名済みの電磁的記録、署名証明書および監査証跡は各当事者が保管する。 甲（発注者）：［氏名または名称］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 乙（請負者）：［名称］［署名者の氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］