1. Para Pihak dan Acara
Surat Pernyataan Peserta ini ("Surat Pernyataan") ditandatangani pada [TANGGAL] oleh [NAMA PESERTA], NIK [NIK], beralamat di [ALAMAT PESERTA] ("Peserta"), untuk kepentingan [NAMA PENYELENGGARA], beralamat di [ALAMAT PENYELENGGARA] ("Penyelenggara"), sponsor, pemilik tempat, staf, dan relawannya ("Pihak yang Dibebaskan"), sehubungan dengan [NAMA ACARA] yang berlangsung di [TEMPAT / LOKASI] pada [TANGGAL ACARA] ("Acara").
2. Risiko Acara
Peserta memahami bahwa Acara dapat mengandung risiko, termasuk [DAFTAR RISIKO, mis. kelelahan fisik, keramaian, medan tidak rata, panas atau hujan, lalu lintas, kontak dengan peserta lain], yang dapat mengakibatkan cedera, sakit, kematian, atau kehilangan maupun kerusakan barang.
3. Penerimaan Risiko
Peserta secara sukarela menerima risiko yang berkaitan dengan kehadiran dan keikutsertaannya dalam Acara, sejauh diizinkan hukum.
4. Pelepasan Tuntutan
Sejauh diizinkan hukum, Peserta membebaskan Pihak yang Dibebaskan dari tuntutan yang timbul dari atau berkaitan dengan kehadiran atau keikutsertaan Peserta dalam Acara, kecuali tuntutan yang timbul dari kelalaian berat, kesengajaan, tanggung jawab yang menurut hukum tidak dapat dilepaskan, atau hak Peserta sebagai konsumen berdasarkan UU No. 8 Tahun 1999.
5. Tata Tertib
Peserta sepakat mematuhi semua tata tertib Acara, instruksi keselamatan, dan arahan panitia, termasuk [ATURAN UTAMA, mis. batas lintasan, batas usia, larangan minuman beralkohol]. Penyelenggara dapat mengeluarkan Peserta dari Acara tanpa pengembalian biaya karena perilaku yang membahayakan atau mengganggu.
6. Kesiapan Fisik
Peserta menyatakan dalam kondisi fisik yang baik dan cukup siap untuk Acara serta tidak memiliki kondisi yang membuat keikutsertaannya tidak aman. Peserta bertanggung jawab berkonsultasi dengan tenaga medis sebelum Acara jika ragu.
7. Bantuan Medis
Peserta mengizinkan Penyelenggara dan tim medis di lokasi untuk memberikan atau mengupayakan pertolongan pertama dan perawatan medis darurat jika diperlukan, dengan biaya ditanggung Peserta [kecuali ditanggung asuransi Acara]. Kontak darurat: [NAMA DAN NOMOR TELEPON KONTAK DARURAT].
8. Foto dan Rekaman
Peserta [MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI] dirinya difoto, direkam video, atau direkam suaranya di Acara dan penggunaan foto serta rekaman tersebut oleh Penyelenggara, tanpa imbalan, untuk [PENGGUNAAN YANG DIIZINKAN, mis. promosi acara, media sosial, laporan], sesuai Pasal 12 UU No. 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta dan UU No. 27 Tahun 2022 tentang Pelindungan Data Pribadi. Peserta dapat menarik persetujuan untuk penggunaan di masa mendatang dengan pemberitahuan tertulis.
9. Pembatalan dan Pengembalian Biaya
Penyelenggara dapat mengubah, menunda, atau membatalkan Acara karena alasan keselamatan, cuaca, atau keadaan di luar kendalinya. Pengembalian biaya, jika ada, diatur dalam [KEBIJAKAN PENGEMBALIAN, mis. syarat tiket yang dipublikasikan di URL].
10. Peserta di Bawah Umur
Jika Peserta belum dewasa menurut hukum (umumnya belum berusia 21 tahun dan belum menikah, Pasal 330 KUHPerdata), orang tua atau wali yang sah wajib menandatangani di bawah dan menyetujui isi Surat Pernyataan ini atas nama anak, sejauh diizinkan hukum.
11. Hukum yang Berlaku
Surat Pernyataan ini tunduk pada hukum Republik Indonesia. Jika suatu ketentuan dinyatakan tidak dapat dilaksanakan, ketentuan lainnya tetap berlaku.
12. Tanda Tangan
Dengan menandatangani, Peserta menyatakan telah membaca dan memahami Surat Pernyataan ini serta melepaskan hak hukum tertentu. Para Pihak sepakat menandatangani dokumen ini secara elektronik dan mengakui bahwa tanda tangan elektronik tersebut mengikat mereka sebagaimana tanda tangan basah. Dokumen yang telah ditandatangani, sertifikat penandatanganan, dan jejak audit (audit trail) disimpan oleh masing-masing Pihak. PESERTA: [NAMA PESERTA] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL] ORANG TUA ATAU WALI (jika Peserta di bawah umur): [NAMA WALI] Tanda tangan: ____________________ Tanggal: [TANGGAL]