第1条（当事者）
［債権者の氏名または名称］（住所：［住所］。以下「甲」という。）と［債務者の氏名または名称］（住所：［住所］。以下「乙」という。）は、［日付］、乙の甲に対する債務の弁済について、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結する。
第2条（債務の承認）
乙は、［基準日］現在、甲に対し、［債務の発生原因。例：［日付］付業務委託契約に基づく請求書番号［番号］から［番号］までの未払代金／［日付］に売り渡した［物品］の売買代金／［住所］の［期間］分の未払賃料］として、金［総額］円（以下「本件債務」という。）の支払義務を負っていることを承認する。乙は、本件債務の額が正確であり、相殺、反対債権その他の抗弁がないことを確認する。ただし、次のものを除く。［例外、またはなし］
第3条（分割弁済）
乙は、本件債務を次のとおり分割して支払う。頭金として金［金額円、またはなし］を［日付］までに支払い、その後、［日付］から［年月］まで毎月［日］日限り金［金額］円ずつ［回数］回に分けて支払い、最終回の［日付］に残額全部を支払う。支払予定の一覧は別紙Aのとおりとする。支払は、甲の指定する［銀行名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義］への振込みにより行い、振込手数料は乙の負担とする。
第4条（利息）
［いずれかを選択：(a) 乙が期日どおりに支払うかぎり、本件債務に利息は付さない。または (b) 本件債務の未払残高には、［日付］から年［利率］％（単利、年365日の日割計算）の割合による利息を付す。］利息その他の金銭の額は、いかなる場合も法令の定める上限を超えないものとし、超える部分は元本の弁済に充当する。
第5条（弁済の充当・期限前弁済）
乙の支払は、遅延損害金、利息（ある場合）、元本の順に充当する。乙は、いつでも違約金なしに残額の全部または一部を期限前に弁済できる。期限前の弁済は残額を減少させるが、甲が書面で同意しないかぎり、次回以降の支払期日を延期するものではない。
第6条（遅延損害金）
乙が分割金の支払を怠ったときは、支払期日の翌日から支払済みまで、遅滞した金額に対し年［利率。乙が消費者の場合は14.6以下］％の割合による遅延損害金を支払う。振込みが不能となった場合は支払がなかったものとみなし、乙はこれにより生じた銀行手数料を［金額］円を上限として負担する。
第7条（甲の猶予）
乙が各回の支払を期日どおりに行い、本契約を遵守しているかぎり、甲は本件債務について訴訟その他の法的手続をとらず、督促を行わず、債権回収会社等に回収を委託しない。［任意：甲は、［文書名］に定める条件で［商品の供給／役務の提供／利用］を再開する。］本契約は、乙が期限の利益を失った場合の甲の権利を放棄するものではない。
第8条（期限の利益の喪失）
乙について次のいずれかの事由が生じたときは、甲の書面による通知により、乙は本件債務について期限の利益を失い、残額、利息および遅延損害金を直ちに支払う。(1) 分割金の支払を怠り、甲が［日数］日以上の期間を定めて書面で催告したにもかかわらず、その期間内に遅滞額を支払わないとき (2) 支払の停止があったとき、または破産、民事再生その他の倒産手続開始の申立てがあったとき (3) 差押え、仮差押えまたは強制執行を受けたとき (4) 本件債務の対象となった［物品］を甲の承諾なく譲渡し、または事業を廃止したとき (5) 第2条の承認の内容が事実と異なることが判明したとき。法令により当然に期限の利益を失う場合は、通知を要しない。
第9条（回収費用）
乙が期限の利益を失ったときは、甲は法令に従ってあらゆる救済手段をとることができ、乙は、法令の許す範囲で、甲が回収のために支出した相当な費用を負担する。
第10条（担保・保証）
［任意：乙は、本件債務を担保するため、［担保物の内容］を甲に提供する。／［保証人の氏名］（住所：［住所］。以下「丙」という。）は、乙と連帯して本件債務を保証し、下欄に署名することによりこれを確認する。丙が個人で、本件債務が事業のために負担したものである場合、乙は、丙に対し、乙の財産および収支の状況、本件債務以外の債務の有無・額・履行状況、他の担保の有無を本契約の締結前に説明し、丙はその説明を受けたことを確認する。］［使用しない場合は本条を削除する。］
第11条（完済の確認・一部免除）
甲は、本件債務およびこれに付随する金銭の全額を受領したときは、［日数］日以内に完済を確認する書面（電磁的記録を含む。）を乙に交付し、［任意：担保を解除する］。［任意・減額和解の場合：甲は、乙が各回の支払をすべて期日どおりに行うことを条件として、本件債務のうち金［減額後の金額］円を超える部分の支払を免除する。乙が期限の利益を失ったときは、この免除は効力を生じず、第2条の金額から既払額を控除した残額全部を支払う。］
第12条（住所等の変更・反社会的勢力の排除）
乙および丙は、住所、電話番号、電子メールアドレス、勤務先または商号に変更があったときは、直ちに甲に書面または電子メールで通知する。乙が通知を怠ったため甲の通知が到達しなかったときは、通常到達すべき時に到達したものとみなす。各当事者は、自己およびその役員が暴力団、暴力団員、暴力団関係企業その他の反社会的勢力に該当せず、これらと社会的に非難されるべき関係を有しないことを表明し、将来にわたっても該当しないことを確約する。相手方がこれに違反したときは、催告をすることなく直ちに本契約を解除でき、解除により相手方に生じた損害を賠償する責任を負わない。
第13条（一般条項）
本契約は、本件債務の弁済に関する当事者間の完全な合意であり、その変更は双方が署名した書面または電磁的記録によってのみ行う。甲が権利の行使を遅らせても、その権利を放棄したことにはならず、遅れた支払を受領しても、その後の不履行について権利を放棄したことにはならない。本契約の一部が無効となっても、その他の部分は効力を有する。通知は、前記の住所または［電子メールアドレス］にあてて行う。本契約は［準拠法。例：日本法］に準拠し、［裁判所名］を第一審の専属的合意管轄裁判所とする。
署名
本契約の締結の証として、両当事者は本書を電磁的記録により作成し、電子署名を行う。署名済みの電磁的記録、署名証明書および監査証跡は各当事者が保管する。 甲（債権者）：［氏名または名称］［法人の場合は署名者の氏名・役職］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 乙（債務者）：［氏名または名称］［法人の場合は署名者の氏名・役職］ 署名：____________________ 日付：［日付］ 丙（保証人、ある場合）：［氏名］ 署名：____________________ 日付：［日付］
別紙A（支払予定表）
第1回：［年月日］ 金［金額］円 残高［金額］円 第2回：［年月日］ 金［金額］円 残高［金額］円 第3回：［年月日］ 金［金額］円 残高［金額］円 （以下、最終回まで同様に記載する） 最終回：［年月日］ 金［金額］円 残高0円 合計：金［本件債務の額］円（利息を付す場合は、各回の元本と利息の内訳を記載する。） 支払日が銀行の休業日にあたるときは、［前営業日／翌営業日］を支払日とする。甲は、乙の求めに応じて、各回の入金を確認した旨を電子メールで通知する。