1. Autorizante
[NOME], CPF [NÚMERO], [se menor: representado por NOME DO RESPONSÁVEL, CPF NÚMERO].
2. Autorizado
[NOME/RAZÃO SOCIAL], CPF/CNPJ [NÚMERO].
3. Objeto
O AUTORIZANTE autoriza o uso de sua imagem e voz captadas em [EVENTO/ENSAIO/DATA] em [FOTOS / VÍDEOS].
4. Finalidade e meios
Uso permitido em [SITE / REDES SOCIAIS / PORTFÓLIO / MATERIAL IMPRESSO / ANÚNCIOS PAGOS], para [FINALIDADE], vedado o uso que atente contra a honra ou a dignidade do AUTORIZANTE.
5. Prazo e território
Por [PRAZO, ex.: 5 anos], em [TERRITÓRIO, ex.: todo o território nacional e na internet]. Materiais já publicados durante o prazo não precisam ser retirados ao final, salvo acordo em contrário.
6. Remuneração
[A autorização é gratuita / O AUTORIZANTE receberá R$ VALOR].
7. Dados pessoais e revogação
O tratamento da imagem como dado pessoal observará a LGPD. O AUTORIZANTE poderá pedir a interrupção de novos usos mediante aviso escrito, sem efeito sobre usos já realizados.
8. Assinatura eletrônica
As partes reconhecem como válida a assinatura deste instrumento por meio eletrônico, nos termos do art. 10, § 2º, da Medida Provisória nº 2.200-2/2001, e aceitam a plataforma utilizada, com seu registro de auditoria, como meio de comprovação de autoria e integridade. O documento assinado eletronicamente produz os mesmos efeitos de sua versão em papel. [CIDADE], [DATA].