1. بيانات الإيصال
رقم الإيصال: [رقم الإيصال] تاريخ الإصدار: [التاريخ]
2. المؤجر / مدير العقار
الاسم: [اسم المؤجر أو المدير] العنوان: [عنوان المؤجر] الهاتف / البريد الإلكتروني: [بيانات التواصل]
3. المستأجر
الاسم: [اسم المستأجر أو أسماء المستأجرين] العقار المؤجَّر: [عنوان العقار، بما في ذلك رقم الوحدة]
4. الدفعة المستلمة
المبلغ المستلم: [المبلغ والعملة] ([المبلغ كتابةً]) تاريخ الاستلام: [تاريخ الدفع] طريقة الدفع: [نقدًا / شيك رقم الرقم / تحويل بنكي مرجعه المرجع / غير ذلك] فترة الإيجار المشمولة: من [تاريخ البداية] إلى [تاريخ النهاية]
5. التفاصيل
الإيجار: [المبلغ] رسوم التأخير: [المبلغ] المرافق أو رسوم أخرى: [الوصف والمبلغ] إجمالي المبلغ المستلم: [المبلغ]
6. الرصيد
إجمالي المستحق عن الفترة: [المبلغ] المبلغ المستلم: [المبلغ] الرصيد المتبقي: [المبلغ، أو «لا شيء — سُدّد بالكامل»] [في حال الدفعة الجزئية: يُستحق الرصيد المتبقي بحلول التاريخ. ولا يُعد قبول دفعة جزئية تنازلًا عن حقوق المؤجر في الرصيد غير المدفوع، إلا وفق ما ينص عليه القانون المعمول به.]
7. ملاحظات
[أي ملاحظات، مثل: «الدفعة مستلمة عن التأمين النقدي لا عن الإيجار» أو «الشيك خاضع للتحصيل»]. يصدر هذا الإيصال بموجب عقد الإيجار المؤرخ في [تاريخ عقد الإيجار]، ويخضع لقوانين [القانون الواجب التطبيق].
8. التوقيع
يجوز توقيع هذا الإيصال إلكترونيًا، وللتوقيع الإلكتروني الأثر نفسه الذي للتوقيع بخط اليد. المستلم: [اسم المؤجر أو المدير] التوقيع: ____________________ التاريخ: [التاريخ]