1. Références de la quittance
Quittance n° : [NUMÉRO] Date d'émission : [DATE]
2. Bailleur / gestionnaire
Nom : [NOM DU BAILLEUR OU DU GESTIONNAIRE] Adresse : [ADRESSE DU BAILLEUR] Téléphone / e-mail : [COORDONNÉES]
3. Locataire
Nom : [NOM DU OU DES LOCATAIRES] Logement loué : [ADRESSE DU LOGEMENT, Y COMPRIS LE NUMÉRO DE LOT]
4. Paiement reçu
Montant reçu : [MONTANT ET DEVISE] ([MONTANT EN LETTRES]) Date de réception : [DATE DU PAIEMENT] Mode de paiement : [ESPÈCES / CHÈQUE N° NUMÉRO / VIREMENT RÉF. RÉFÉRENCE / AUTRE] Période couverte : du [DATE DE DÉBUT] au [DATE DE FIN]
5. Détail
Loyer : [MONTANT] Pénalités de retard : [MONTANT] Charges ou autres sommes : [DESCRIPTION ET MONTANT] Total reçu : [MONTANT]
6. Solde
Total dû pour la période : [MONTANT] Montant reçu : [MONTANT] Solde restant dû : [MONTANT, ou « NÉANT — PAYÉ INTÉGRALEMENT »] [EN CAS DE PAIEMENT PARTIEL : le solde restant est dû au plus tard le DATE. Le présent document vaut alors reçu pour la somme versée et non quittance pour l'intégralité de la période ; l'acceptation d'un paiement partiel ne vaut pas renonciation du bailleur à ses droits sur le solde impayé, sauf disposition contraire de la loi applicable.]
7. Observations
[OBSERVATIONS ÉVENTUELLES, ex. : « Paiement reçu au titre du dépôt de garantie, et non du loyer » ou « Chèque sous réserve d'encaissement »]. La présente quittance est délivrée en exécution du bail du [DATE DU BAIL] et est soumise au droit [français / belge / suisse / québécois / AUTRE].
8. Signature
La présente quittance peut être signée électroniquement ; la signature électronique a la même valeur qu'une signature manuscrite. REÇU PAR : [NOM DU BAILLEUR OU DU GESTIONNAIRE] Signature : ____________________ Date : [DATE]